医院评审标准（2012年版）实施细则职能分工第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点职能分工支撑材料1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。1.1.1.1【C】1、等级批准文件2-6、提供相关数据医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。（院务部负责）1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。院务部2.人员编制至少达到：院务部（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。护理部4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。护理部5.至少有3名具有高级职称的医师。院务部6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。院务部【B】符合“Ｃ”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。院务部提供相关数据2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。院务部3.护士中具有大专及以上学历＞20%。护理部4.平均住院日≤10天。统计室15.保持适宜的床位使用率≤93%。统计室6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。医务科【A】符合“Ｂ”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。院务部2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。院务部1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1【Ｃ】主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（★）。（医务科、门诊部负总责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。设备科、院务部医务科1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理）2、现场查看。3、重症医学床位及占总床位的比例。4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。门诊部、急诊科3.预防、保健、康复独立设置。医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。影像科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症收入转出标准、病历资料1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。影像科【Ａ】符合“Ｂ”，并1、重症收入转出标准、病历资料1.重症医学科床位占医院总床位≥5%医务科2.且符合重症评估标准的患者≥40%医务科1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。21.1.3.1【Ｃ】临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）（医务科负总责）1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。医务科1、执业许可证。2、上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等，按数量（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。3、科室设置情况。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）医务科、信息科（1）一级科室：（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个...
