血液净化在ICU中应用2009VIP免费

血液净化在ICU中应用解放军急救医学中心解放军急救医学中心上海市创伤急救中心上海市创伤急救中心上海市急诊上海市急诊ICUICU质控中质控中心心上海长征医院急救科上海长征医院急救科林兆奋血液净化•腹膜透析：PD•血液透析：HD•连续肾脏替代治疗：CRRT•血浆置换：TPE•血液灌流：HP•血浆滤过吸附：CPFA•免疫吸附：Immuno-adsorption肾脏支持的理论发展史1960年,Scribner等人提出血液透析1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床1983年,Lauer等人描述CRRT理论1984年,召开国际CRRT学术会议1995年，第一届国际性CRRT学术会议2000年，renalsupport（CBP）2003年，MOSTCRRT连续性肾脏替代治疗CBP连续性血液净化治疗MOST多器官功能支持治疗（肾脏支持）CVVH连续性静脉静脉血液滤过发生在ICU的ARF－八十年代中期CRRT5%peritonealdialysis5%intermittenthemodialysis90%间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式CRRT开始发展腹透仍占一定比例发生在ICU的ARF－九十年代末期CRRT27%intermittenthemodialysis73%CRRT西欧40%北美15%亚洲10%腹透在这个领域内几乎消失了.CRRT27％第三阶段IHD10to20%CRRT80to90%CRRT将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法IHD仅主要用于治疗单纯ARF.临床应用CBP的基本理念通过体外循环干预的方法，清除循环中存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，有效的维护“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水电解质、代谢平衡、免疫功能平衡等，为后续病因治疗创造条件，争取时间。对CBP治疗作用的重新认识强大的净化作用（传统）BloodPurification调节内环境平衡（现代）RegulateHomeostasis组织间隙置换作用（最新）IntercellularreplacementCBP治疗清除致病介质，维持内环境稳定PurificationandModulation改善免疫动力学异常，重建内稳平衡Restorationofimmunodynamicsandhomeostasis保护重要脏器功能，防止功能衰竭Multi-organsupporttherapyCBP技术的优势稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定不断清除循环毒素和中、小分子物质提供营养补充及药物治疗CBP由治疗肾衰救治MODS近年国际上重点探索CBP技术在救治脓毒症，SIRS及MODS症候的机理及疗效。清除机制，内稳机制调节机体内稳平衡的作用已知的内稳调节作用调节容量平衡调节离子平衡调节酸碱平衡调节温度平衡调节循环功能调节机体内稳平衡的作用正在研究证实的内环境调节作用调节免疫细胞功能调节内皮细胞功能调节上皮细胞功能连续性肾脏替代疗法(CRRT)又称连续性血液净化（CBP）是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间。目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球溶质移动----从较高浓度区域扩散或移动到较低浓度区域（浓度梯度差）扩散/弥散作用溶质隨水流移动,“溶剂”拖移（压力梯度差）对流作用清除溶质低通量/高通量膜•白蛋白Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道尔敦}}}“”小份子“”中份子“”大份子份子量MolecularWeightCBP临床应用的指征（一）急性肾功能衰竭复杂、严重的ARS伴MODS的ARS挤压伤综合症溶血性尿毒症综合征肾移植严重排异反应CBP临床应用的指征（二）肾病综合症无法控制的水肿充血性心衰伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿急性肺水肿ARDS心脏体外循环手术防止水负荷CBP临床应用的指征（三）中毒、毒蛇咬伤急性溶血羊水栓...