电视胸腹腔镜联合在食管癌手术中的应用背景•食管癌是消化道多发肿瘤之一•开胸食管切除、区域淋巴结清扫并消化道重建仍然是治疗食管癌的经典外科方法•食管癌术后的大小并发症发生率高达70%～80%，住院死亡率也高达4%～7%PierreAF,LuketichJD.Techniqueandroleofminimallyinvasiveesophagectomyforpremalignantandmalignantdiseasesoftheesophagus[J].SurgOncolClinNAm,2002,11:337-350手术演变•小切口辅助电视胸腔镜食管癌根治术•电视胸腔镜食管癌根治术•纵隔镜下食管癌根治术•胸腹联合腔镜食管癌根治术2007年1月～2009年5月，我院采用电视胸腔镜﹙Video-assistedThoracoscopicSurgery,VATS﹚联合腹腔镜手术治疗胸段食管癌32例一、临床资料一般资料性别男27例女5例年龄58.2±9.7岁（45～71岁）食管肿瘤位置食管中段癌29例食管下段癌3例术前检查•术前均行食管镜取活检明确诊断•术前作食管钡透及胸腹部CT检查，术前肿瘤分期I～II期，排除肿瘤明显外侵或有远处转移•术前均作血气分析及肺功能检查，能耐受单肺通气二、手术方法一、胸部操作——麻醉•全身静脉复合麻醉•双腔气管插管•完全单肺通气是手术成功的前提手术切口和手术医师位置•左侧90°卧位，并略前倾，右胸入路•肩胛下角线第7肋间作胸腔镜观察孔，持镜者站在病人背侧•第3肋间腋后线、第6肋间腋前线为主要操作孔，主刀者站在病人背侧中间•锁骨中线第4肋间辅助孔，作为吸引、拉钩用腔镜孔操作孔操作孔辅助孔奇静脉离断•先用超声刀切开奇静脉弓上下纵隔胸膜，使奇静脉弓尽可能被游离•endoGIA钳闭离断奇静脉游离切断奇静脉食管的游离•用五叶爪形拉钩将肺拉向前外方，充分暴露后纵隔•用抓钳探查食管肿瘤，估计能否切除•切开纵隔胸膜，先分离下段正常食管•用纱条穿过食管作牵引，显露食管与周围组织间隙，以便分离•用超声刀作分离•向上分离至胸廓入口，向下分离至食管裂孔，但暂不与腹腔打通食管的游离游离食管淋巴结清扫•国内外绝大多数报道，胸腔镜下淋巴结并不困难•食管旁淋巴结在游离食管时一并清除•能清扫气管旁、上腔静脉旁、右支气管旁、隆突下、下肺静脉旁、下肺韧带旁、左右喉返神经旁淋巴结淋巴结清扫腹部操作体位•平卧头高脚低30°位•双下肢张开呈“大”字型气腹•气腹穿刺针行CO2人工气腹，维持腹腔内压力2kPa左右手术切口•脐下缘作腹腔镜观察孔•腹直肌两侧脐上3cm及左右腋前线肋缘下3cm为4个操作孔操作孔操作孔操作孔操作孔腔镜孔胃的游离•用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织•分别离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉，胃短血管及贲门周围血管胃的游离•游离并暴露胃左动脉，以endoGIA或血管夹闭合离断胃左动脉•游离上至膈肌食管裂孔，但暂不与胸腔相通以维持腹压，下至幽门远端胃的游离•最后游离食管膈肌裂孔，并用无齿环钳扩大膈肌裂孔至6cm•剑突下做5cm小切口，在贲门口离断胃与食管，将胃提出腹腔，制作管状胃•将管状胃最高点与下段食管结扎线连接后送入胸腔胃短血管离断脾脏胃底胃左动脉离断打开食管裂孔颈部操作•选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管•将胸段食管从颈部切口引出，同时将管状胃经食管床上提至颈部•胃底最高点与食管行手工吻合，吻合口后壁完成后放置空肠营养管，同时放置鼻胃管，完成前壁吻合三、结果•本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例•32例患者肿瘤分期为T1N0M0~T2N1M0，术后病理皆为鳞状细胞癌•淋巴结清扫9.0±3.5个•术中估计失血量：210.9±130.5ml•手术时间：330.6±39.5minVATS时间：95.0±20.4min腹腔镜手术时间：180.3±30.0min•术后48～72h内拔除胸腔引流管•术后未出现呼吸衰竭，胃扭转，肺部感染，脓胸等严重并发症•乳糜胸及颈部吻合口瘘各一例，保守治疗均治愈•住院时间：13.5±4.5d四、讨论•随着VATS不断发展，食管癌的VATS手术病例报告越来越多•因其创伤小，能做到淋巴结清扫而被认为符合食管外科的发展要求HigashinoM,TakemuraM.Indicationandlimitationofendoscopicsurgicalprocedureforesophagealcancer[J].GanToKagakuRyoho,2004,31:1481-1484•随着腹腔镜技术、设备及器械的更新改进，使腔镜下游离胃...
