糖尿病慢性并发症的识别与处理VIP免费

123糖尿病微血管病变视网膜病变肾病神经病变糖尿病大血管并发症冠心病脑血管病糖尿病足糖尿病足45DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因2型DM中DN发生率约34.7％，其严重性仅次于心脑血管病慢性肾脏病（CKD）患者有30-40％为DM，终末期肾病患者中45%为DM6尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果遗传因素遗传因素–有DN的家族聚集性，有报告DN患者的同胞中有33－83％发生DN–而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有10－17％–发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联7代谢紊乱代谢紊乱–高血糖–脂代谢紊乱–高血压肾脏血液动力学改变肾脏血液动力学改变8临床分期实验室检查临床症状第一期肾增生肥大高滤过GFR↑↑GFR>130ml/min肾体积增大(B超)第二期肾组织有改变临床无症状(尿白蛋白正常)GFR↑↑20－40％肾增大，基底膜增厚，系膜区扩大第三期隐匿期(早期)DN(微量白蛋白尿)微量白蛋白(20-200ug/分或30－300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR>or=正常1/5患高血压↑视网膜病变第四期症状性DN（大量蛋白尿)尿白蛋白>300mg/日尿蛋白>0.5g/日GFR↓60－70％人有高血压，水肿↑↑视网膜病变第五期终末期DN蛋白尿GFR<正常值1/3→氮质血症尿毒症9肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）<60ml/min/1.73m2持续33个月：个月：（1≥）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无肾小球滤过率下降，可表现为下列异常：病理学检查异常；肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常（2）肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据10分期描述高危≥肾小球滤过率60ml/min/1.73m2伴有CKD高危因素1期肾脏损伤伴正常或升高的肾小球滤过率（GFT≥90ml/min/1.73m2）2期肾脏损伤伴肾小球滤过率轻度下降（GFR=60-89ml/min/1.73m2）3期肾小球滤过率中度降低（GFR=30-59ml/min/1.73m2）4期肾小球滤过率中度降低（GFR=15-29ml/min/1.73m2）5期肾衰竭，肾小球滤过率<15ml/min/1.73m2或透析1112生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。限制蛋白摄入：–微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日–进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日–GFR下降后，摄入蛋白0.6-0.8g/kg/日，其中2/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、≤牛奶、瘦肉等。每日蛋白摄入量0.6g/kg，应适当补充复方α-酮酸制剂13控制血糖水平：肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生控制血压水平：–目标值：<130/80mmHg–大量蛋白尿者控制应<125/75mmHg–以ACEI或ACE受体阻断剂最好,有降低尿蛋白和保护肾脏作用–可联合钙拮抗剂、利尿剂，β受体阻断剂等，以保证有效稳定控制血压纠正血脂紊乱14控制蛋白尿：除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿(A)对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展(A)对于伴有高血压、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展(A)对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展(A)。如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E)选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）时，应注意监测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐>3mg/dl的肾病患者应用RAS系统抑制剂(E)151.ADA糖尿病诊治指南（2011版）透析治疗和移植：–对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。–一般GFR降至15-20ml/min或血清肌酐水平超过442μmol/L时应积极准备透析治疗–透析方式包括腹膜透析和血液透析–有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植16蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切，1型DM出现蛋白尿，45％在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施1718糖网病(D...