急性意识障碍急性意识障碍讲者：周大勇讲者：周大勇第一节昏迷第一节昏迷概述概述昏迷(coma)意识障碍的严重阶段，表现为意识持意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。异常的一种病理状态。主要教学内容主要教学内容昏迷原因1临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理4昏迷原因昏迷原因脑功能失调昏迷全身性疾病脑局灶病变脑功能失调脑功能失调(1)(1)1缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤2内源性中枢神经毒物3外源性中枢神经毒物脑功能失调脑功能失调(2)(2)4内分泌障碍5中枢神经系统离子环境异常6环境异常与体温调节障碍脑功能失调脑功能失调(3)(3)7颅内高压8中枢神经系统(CNS)炎症或浸润9原发性神经或胶质疾病脑局灶病变脑局灶病变出血及压迫1梗死2肿瘤3脑脓肿4临床表现临床表现嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(1)(1)觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(2)(2)11首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等22采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环33迅速作做出病因诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断依据诊断依据（（11））诊断依据诊断依据（（11））正确诊断正确诊断正确诊断正确诊断病史及症状病史及症状辅助检查辅助检查体格检查体格检查一般检查一般检查不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（＜5mm)或同时变小（<2mm）；光反应可迟钝；抗胆碱能药物可使其增大（>7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直诊断依据诊断依据（（22））皮肤黏膜观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等一般检查全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等11血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质22脑脊液检查33根据病史及病情行相关检查诊断依据（诊断依据（33））昏迷的诊断流程昏迷的诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图鉴别诊断鉴别诊断（（11））木僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者晕厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常鉴别诊断鉴别诊断（（22））急诊处理急诊处理其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图附录附录11：：格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表对外界刺激无任何反应1无反射活动2无自主性活动3依靠持续人工呼吸及机械通气4脑电图长时间静息5附录2：脑死亡指标第二节脑出血第二节脑出血概述概述是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。脑出血1起病急、病情重、病...
