护士——危重症患者护理评估第一人护理评估概念感官监测工具细致的观察系统的检查找出患者正常或异常征象提出问题。护理评估的重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察。护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急急危重症处理思路但暂不诊断判断对症救命但暂不对因但暂不治病对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”配合急救病因护理促进康复重症评估理念——“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换护理评估的方法直接评估护理评估间接评估护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料护理评估时机入科前评估入科时评估入科后动态、整体评估外出检查的评估转科、转院的评估15234入科前评估病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历入科时快速评估一般状况遵循A-B-C-D-E顺序A气道评估B呼吸评估D药物和诊断性检查E仪器和监测管道主诉循环和脑灌注的评估C一般状况的评估病人是否清醒是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）紧急药物是否已使用？重要化验有无采集？气道和呼吸的评估---A和B病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音观察自主呼吸情况指脉搏氧饱和度监测循环和脑灌注的评估---C脉搏的评估床边监护仪血压和体温皮肤颜色和毛细血管充盈病人是否清醒？病人的反应:如“请将手放至胸前…”袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测量血压已没有准确性快速而有效的判读血压：桡动脉—SBP80mmHg﹥股动脉—SBP70mmHg﹥颈动脉—SBP60mmHg﹥血压的快速评估周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫，严重者出现花斑）尿量（﹤0.5ml/kg/h即为少尿）出血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）100-150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折500ml手掌大小伤口500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml主诉---C关注出现致命症状的脏器关注伴随症状体检判断入院可能原因药物和诊断性检查---D尽快建立静脉通路开始记录出入量如果已用药，检查药物剂量和输注速度重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告仪器和监测管道---E快速评估各类管道的部位和是否通畅观察引流量、颜色和气味确定所有仪器在工作状态并有标记入科后动态、整体评估“生命十征”的评估管道评估药效评估仪器评估生命十征（1）11552233体温Ttemperature呼吸Rrespiration脉搏Ppulse44血氧饱和度SpO2血压BPbloodpressure皮肤粘膜skin&membrane尿量Uurine生命十征（2）瞳孔Aappleofone'seye神志Cconsciousness78910血糖bloodsugar6评估患者状况权衡检查对患者的利弊准备转运工具及观察病情的工具准备吸氧装置及抢救物品确定随行医务人员外出检查的评估转科、转院的评估患者病情、生命体征等各管路情况医疗、护理记录完成情况患者用物、药物携带（出、转院患者是否退药）医嘱各项收费心理状态急性生理与慢性健康评分表（APACHEII）A急性生理评分（AcutePhysiologyScore，APS）变量432101234T≥4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.9≤29.9MAP≥160130-159110-12970-10950-69≤49HR≥180140-179110-13970-10955-6940-54≤39RR≥5035～4925～3412～24...
