外周T细胞淋巴瘤诊疗规范VIP专享VIP免费

外周T细胞淋巴瘤（非特指型）诊疗规范（征求意见稿）苏州大学附属第一医院血液科1.概述外周T细胞淋巴瘤（PeripheralT-celllymphoma,PTCL）是一组起源于胸腺后成熟T淋巴细胞的淋巴系统恶性肿瘤。NCCN2014版明确指出PTCL包括4类亚型：外周T细胞淋巴瘤-非特指型（PeripheralT-celllymphoma,nototherwisespecified,PTCL-NOS），血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblasticT-celllymphoma,AITL），间变大细胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma,ALCL）和肠病相关T细胞淋巴瘤（EnteropathyassociatedT-celllymphoma,EATL）。外周T细胞淋巴瘤，非特指型（PTCL-NOS）是PTCL中最常见的亚型。所谓“非特指型”，是强调这一亚型与已明确的各种独立的成熟T细胞淋巴瘤均不符合，即PTCL-NOS其实是一大组不属于已明确的任何一类独特亚型的成熟T细胞淋巴瘤。PTCL-NOS是一类异质性疾病，在细胞形态学、遗传学、分子生物学和临床表现等方面均无特异性。本病属于排除性诊断，即只有在排除其它独立分型的T细胞淋巴瘤后，方能做出PTCL-NOS的诊断。本病临床表现为侵袭性病程，对化疗不敏感，易复发，5年生存率仅为25～45%。2.流行病学PTCL-NOS是最常见的T细胞淋巴瘤亚型。在西方国家，PTCL-NOS占所有NHL的7%～10%，占PTCL发病的30%。而亚洲国家发病率更明显高于欧美，占所有NHL的15%～22%，占PTCL发病的50%。发病常见于中老年人，中位年龄55岁，儿童少见。男性多见，男女比例约为2:1。3.病因及发病机制本病病因尚未明确，可能与EBV感染有一定关系，也可能与自身免疫功能降低或周围环境影响有关。发病机制有待进一步研究。4.临床表现最常见的症状是无痛性浅表淋巴结肿大，常伴有B症状。淋巴结肿大以颈部和颌下淋巴结最常见，其次是腋窝和腹股沟。超过半数的患者可累及全身其他部位，如骨髓、肝脾和结外组织，结外受累以皮肤和胃肠道多见，其次肺、唾液腺和中枢神经系统也容易受累。部分患者可出现明显的皮肤瘙痒高和嗜酸性粒细胞增多。外周血象的改变相对较轻而少。少部分患者会伴有嗜血细胞综合征，预后极差，中位生存时间仅40天，绝大多数患者在一年内死亡。多数患者在诊断时多为Ⅲ-Ⅳ期，病程具有侵袭性。5.病理PTCL-NOS可能起源于成熟（外周）T细胞发育的各个分化阶段。病理组织学显示，多数发生在淋巴结，少数在结外器官或组织。瘤细胞呈弥漫分布，淋巴结结构破坏，常伴有炎性多形性背景。瘤细胞种类多样且变化大，可以由小、中等或大细胞组成，多数为中到大细胞，胞核多形性，不规则，染色质多或泡状，核仁明显，核分裂像多见。PTCL-NOS三种形态学变异亚型：淋巴上皮样细胞淋巴瘤（又称Lennert淋巴瘤）、T区变异型淋巴瘤和滤泡样型淋巴瘤。免疫表型检测常表达一种或多种T细胞相关抗原，如CD3、CD45RO、CD2、CD5等。部分病例丢失的一种或多种成熟T细胞抗原（CD5或CD7）；CD4+常见，少数病例CD4阴性、CD8阳性，两者同时阳性的病例罕见。Ki-67阳性细胞超过70%与预后差相关；大部分大细胞型肿瘤细胞CD30阳性，但颗粒酶B、穿孔素及TIA-1多为阴性，据此与间变大细胞淋巴瘤鉴别。部分结外病变病例CD56阳性，并常伴细胞毒性T细胞表型，但EBV阴性。细胞和分子遗传学检查：原位杂交检测显示EBV大多数情况下为阴性。基因重排检测多数病例为TCRαβ阳性、TCRγδ阴性。遗传学异常较常见，如+7q、+8q、+17q、+22q、5q-、10q-、12q-、13q-等，3号染色体三倍体在Lennert淋巴瘤多见。6.诊断与分期PTCL-NOS在细胞形态学、免疫学、细胞核分子遗传学以及临床表现上无特异性，所以只有在排除其它独立分型的T细胞淋巴瘤后，方能做出PTCL-NOS的诊断。疾病分期采用AnnArbor/Cotswords分期系统（详见DLBCL部分）。7.预后评估PTCL-NOS总体预后比侵袭性B细胞淋巴瘤患者更差，5年生存率仅25%～45%。临床预后因素包括IPI/aaIPI（详见DLBCL部分）和PTCL-NOS预后指数（prognosticindexforPTCL-NOS，PIT）。PIT预后指数：预后因素定义分值年龄大于等于60岁1血清LDH水平高于正常1PS(一般状态)评分2-41骨髓是否受累骨髓侵犯1危险度分组：0分低危；1分中低危；2分中高危，3或4分高危8.治疗8.1治疗前评估治疗前必须进行以下检查...