难治性哮喘的诊断与治疗VIP免费

中国哮喘联盟难治性哮喘的诊断与治疗南京医科大学第一附属医院殷凯生2011年10月15日于常州临床上大约有5％的哮喘患者，经常规治疗后症状仍难以控制。这些病例被称之为难治性哮喘。Refractoryasthma（RA）Difficult-to-treat-asthma（DTA）难治性哮喘是内科医师们经常面临的临床难题，也是造成哮喘病情迁延,甚至致死的常见原因。次要特点：1.除每天需要应用激素治疗外，还需要使用LABA、茶碱或白三烯药物治疗；2.每天或接近每天均需要使用SABA来缓解症状；3.持续的气流阻塞(FEV1％<80％预计值,PEF日内变异率>20％；4.每年急诊次数超过1次；5.每年需要使用>3次口服激素治疗；6.口服激素或ICS减量≤25％即导致哮喘恶化；7.曾有过濒死的哮喘发作。难治性哮喘的定义(2006年GINA)把经过第四步治疗（缓解药物加两种或两种以上的控制药物）仍未达到控制水平的哮喘考虑为难治性哮喘.哮喘的控制应满足以下所有条件:白天无哮喘症状或≤2次/周不因哮喘使活动受限无夜间症状/憋醒不需要应用SABA来缓解哮喘症状或≤2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常无哮喘发作脆性哮喘的分型I型:虽经积极、正规的治疗，仍有持续性、极其明显的PEF波动和反复哮喘发作Ⅱ型:在哮喘控制“良好”的情况下，突然、急性哮喘发作。3．复发性多软骨炎：因气管支架软化及气管壁异常增宽、气道不能维持正常的形态。患者在呼气和咳嗽时胸腔内压升高，引起气管狭窄和闭塞，表现为呼气性哮喘，可伴耳鼻软骨红肿.胸部CT及纤维支气管镜有助于诊断。4．闭塞性细支气管炎：是气道对许多致病因素(包括结缔组织病、病毒、大量有毒气体吸人和肺移植)的异常反应所致。查体中可发现特征性的吸气相爆裂音。患者有喘息，肺功能检查有严重的气道阻塞。确切的诊断需经支气管或开胸肺活检。5．COPD：该病与难治性哮喘在临床症状、气道炎症及结构变化、病理生理过程上极为相似，因此可采用类似的治疗方法。弥散功能及胸部CT检查有助于鉴别COPD与难治性哮喘。肺气肿患者具有CO弥散量的减低(<7O％)；胸部CT可发现肺大疱形成。这些均可与难治性哮喘鉴别。6．心源性哮喘：老年哮喘患者应考虑到心源性因素。失代偿性心力衰竭的老年患者常因呼吸困难和喘息就诊于急诊室，予以强心、利尿、降低心脏前、后负荷，有时需要正压通气治疗。虽然尚无就诊于哮喘门诊的充血性心力衰竭患者的统计资料，但对于呼吸专家而言，持续呼吸困难的患者，心脏病变原因与哮喘一样普遍。通过仔细询问病史、查体及超声心动图和心脏负荷试验可帮助鉴别。四、具有部分哮喘特征的疾病1．变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)：该病是由于对熏烟色曲菌的超敏反应所致。Maurya等研究发现对烟曲菌的高敏性增加了哮喘的严重性，而且对于具有烟曲菌高敏性的哮喘患者应首先除外ABPA。该病外周血嗜酸粒细胞增多、血浆IgE>2000IU。既往有哮喘史、曲霉菌抗原提取液速发型皮肤试验阳性、血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体阳性、肺部出现短暂性、游走性浸润影等。又称过敏性肉芽肿，是较少见的疾病，约占难治性哮喘患者的1％。可能与药物(磺胺药、青霉素)、细菌、血清等变应原引起的Ⅲ型变态反应有关，中青年多见。可有哮喘、鼻窦炎、外周血EOS超过10%和系统性血管炎。在气道病理中可发现血管外肉芽肿病变和坏死性血管炎。所有难治性哮喘患者均应考虑到CSS。2．Churg-Strauss综合症：1、胃食管反流引起的哮喘Osler早在1892年的医学教科书中就已指出，哮喘病人知道以中餐为主，以避免因晚餐进食过多而导致哮喘发作。1976年Mays首先提出“胃性哮喘”的概念。现已明确，胃食管反流(GRE)是引起难治性哮喘的常见原因。Shapiro等报道一组激素依赖性哮喘患者中GER的发生率高达47％。五、难治性哮喘的常见原因及处理GER患者由于酸性胃内容反流到食管刺激食管中下段黏膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛，也可因少量胃内容物被误吸入呼吸道，直接刺激气道内迷走神经感受器引起气道收缩。这些患者仅仅给予抗哮喘药物进行治疗，往往疗效不佳，应同时治疗GRE(药物或外科手术)。哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的过敏原或其他致喘因子，可使其哮喘症状变得难以控制。可造成难治性哮喘的过...