围术期心梗的防治进展复旦大学附属肿瘤医院麻醉科缪长虹病例1(2014年9月,沪著名三甲医院)男,73岁,肺癌手术2年前放过支架术前3天停阿司匹林PACU:心跳鄹停(20’)复苏成功+PMI植物人病例2(2014年9月,肿瘤医院)患者,男,71岁,79kg,171cm。既往无心血管病史2014.9.17,因结肠癌行右半结肠切除术。术中?PACU发生心梗抢救成功入ICU治疗术后5天再发心梗死亡病例3(2014年11月,肿瘤医院)男,72岁,既往无心肺疾患行直肠癌Miles手术术后第7天子夜突发胸闷、气急、大汗并伴有低氧、低血压和心动过速第二天确诊非ST抬高型心梗经在ICU三周抢救(中间又发心衰一次),目前生命体征平稳心肌酶谱及心衰指标心情很沉重、经验很有限、问题较突出Clinicalproblem>230millionsurgeryinworldannually500,000-900,000perioperativemyocardialinfarction(PMI)annually40to70%associatedmortalityrates50%ofintraopdeathsarecardiacrelatedDifficulttodiagnoseintheanesthetizedinabilitytoreportorseeS&SMonitoringinterference.PMI流行病学数据PMI发生率、预后、死亡率差异很大0.3~3%:非冠心病患者~33%:有冠心病病史的高危病人差异的原因病人的差异手术的差异缺乏统一的诊断标准PMI发生不易察觉ECGTroponinPMI发生的时机和方式发生时机>80%PMI发生在手术后0~72h57.4%手术当天及术后第一天大部分在术后48h内ECG表现60~90%非Q波形74.6%非ST段抬高(78.3%/120)25.4%ST段抬高(5.8%;10%)PMI发生的时机和方式症状34.7%ischemia40.7%胸痛大多数无症状高风险高危手术;CAD;心衰;高的Lee’s危险指数死亡率高高的troponinPMI发生的时机临床上如何来识别呢?评估PMI的高危因素的方法1970Goldaman心脏风险指数ASA分级改良的DetskyindexLee’sRevisedCardiacRiskIndexMulticenterstudyofPerioperativeEvaluation(EMAPO)评估PMI的高危因素的方法(常用)2014关键是术前识别高危的PMI(尤是隐匿的)Tresstesting中到高危病人常用方法ExercisetresstestingNo-exercisetress-dobutamineechoDipyridamole/adenosinethalliumtestingHalterECGmonitoringDobutamineecho85%predictiveofPMI以往临床上对PMI关注的重点PMI的病理生理机制不稳定的动脉粥样斑块(instability)破裂(rupture)栓塞(thrombosis)心肌氧供/氧耗失衡Chroniccoronaryarterydisease(CAD)SignificantstenosisPMI机制PMI的机制(PCI)PMI的类型(五类)PMITypeⅠ高血压心动过速儿茶酚胺水平增高高凝状态手术创伤应激PMI的类型PMITypeⅡ心动过速急性失血低血压低氧血症高血压发热Sepsis内皮功能失调PMI的诊断PMI的诊断需要指出和强调困难(有时)50~60%无胸痛,即便有镇静、认知改变、外科创伤非ST段特征性改变`,即使改变电解质、低温、pericarditis、创伤、药物、通气Troponin升高受很多因素影响无症状、无ECG,需要鉴别延误PMI诊断高的并发症和死亡率PMI的诊断标准STANDARDVSHIGH-SENSITIVITYTROPONINASSAYSTwerenboldetal,SwissMedWkly2011StandardcTnTcTnI(Siemens)cTnI(Abbott)cTnT(Roche)cTnI(Roche)CardiacmarkerofseruminAMIStartincreasetime(h)Peaktime(h)RetummormaltimeTnT3~610~2410~15dTnI3~610~245~7dMb1~36~1218~30hCK4~1012~3672~96hCK-MB3~612~2448~72hLD12~2448~7210~12dLD110~1248~7210~12dTroponin的重要性Troponin的重要性2014年ESC/ESATroponin释放的可能机制Kocioletal,JACC2010临床上可引起Troponin升高的其他因素PMI的预防和治疗对CAD围术期管理目标(以往)一系列出人意料之外结果图示:死于缺血性心脏病患者尸检结果显示,38%的钕性患者及23%的男性患者并无冠状动脉粥样硬化表现(SmilowitzNR,2013)围术期管理目标(目前)减少触发因素PMI的类型PMITypeⅠ高血压心动过速儿茶酚胺水平增高高凝状态手术创伤应激PMI的类型PMITypeⅡ心动过速急性失血低血压低氧血症高血压发热Sepsis内皮功能失调围术期管理目标(麻醉)围术期管理目标(手...