缪长虹-围术期心梗的防治进展VIP免费

围术期心梗的防治进展复旦大学附属肿瘤医院麻醉科缪长虹病例1（2014年9月，沪著名三甲医院）男，73岁，肺癌手术2年前放过支架术前3天停阿司匹林PACU：心跳鄹停(20’)复苏成功+PMI植物人病例2（2014年9月，肿瘤医院）患者，男，71岁，79kg，171cm。既往无心血管病史2014.9.17，因结肠癌行右半结肠切除术。术中？PACU发生心梗抢救成功入ICU治疗术后5天再发心梗死亡病例3（2014年11月，肿瘤医院）男，72岁，既往无心肺疾患行直肠癌Miles手术术后第7天子夜突发胸闷、气急、大汗并伴有低氧、低血压和心动过速第二天确诊非ST抬高型心梗经在ICU三周抢救（中间又发心衰一次），目前生命体征平稳心肌酶谱及心衰指标心情很沉重、经验很有限、问题较突出Clinicalproblem>230millionsurgeryinworldannually500,000-900,000perioperativemyocardialinfarction(PMI)annually40to70%associatedmortalityrates50%ofintraopdeathsarecardiacrelatedDifficulttodiagnoseintheanesthetizedinabilitytoreportorseeS&SMonitoringinterference.PMI流行病学数据PMI发生率、预后、死亡率差异很大0.3~3%：非冠心病患者~33%：有冠心病病史的高危病人差异的原因病人的差异手术的差异缺乏统一的诊断标准PMI发生不易察觉ECGTroponinPMI发生的时机和方式发生时机>80%PMI发生在手术后0~72h57.4%手术当天及术后第一天大部分在术后48h内ECG表现60~90%非Q波形74.6%非ST段抬高（78.3%/120）25.4%ST段抬高（5.8%；10%）PMI发生的时机和方式症状34.7%ischemia40.7%胸痛大多数无症状高风险高危手术；CAD;心衰；高的Lee’s危险指数死亡率高高的troponinPMI发生的时机临床上如何来识别呢？评估PMI的高危因素的方法1970Goldaman心脏风险指数ASA分级改良的DetskyindexLee’sRevisedCardiacRiskIndexMulticenterstudyofPerioperativeEvaluation(EMAPO)评估PMI的高危因素的方法（常用）2014关键是术前识别高危的PMI（尤是隐匿的）Tresstesting中到高危病人常用方法ExercisetresstestingNo-exercisetress-dobutamineechoDipyridamole/adenosinethalliumtestingHalterECGmonitoringDobutamineecho85%predictiveofPMI以往临床上对PMI关注的重点PMI的病理生理机制不稳定的动脉粥样斑块(instability)破裂(rupture)栓塞(thrombosis)心肌氧供/氧耗失衡Chroniccoronaryarterydisease(CAD)SignificantstenosisPMI机制PMI的机制（PCI）PMI的类型(五类）PMITypeⅠ高血压心动过速儿茶酚胺水平增高高凝状态手术创伤应激PMI的类型PMITypeⅡ心动过速急性失血低血压低氧血症高血压发热Sepsis内皮功能失调PMI的诊断PMI的诊断需要指出和强调困难（有时）50~60%无胸痛，即便有镇静、认知改变、外科创伤非ST段特征性改变`，即使改变电解质、低温、pericarditis、创伤、药物、通气Troponin升高受很多因素影响无症状、无ECG，需要鉴别延误PMI诊断高的并发症和死亡率PMI的诊断标准STANDARDVSHIGH-SENSITIVITYTROPONINASSAYSTwerenboldetal,SwissMedWkly2011StandardcTnTcTnI(Siemens)cTnI(Abbott)cTnT(Roche)cTnI(Roche)CardiacmarkerofseruminAMIStartincreasetime(h)Peaktime(h)RetummormaltimeTnT3~610~2410~15dTnI3~610~245~7dMb1~36~1218~30hCK4~1012~3672~96hCK-MB3~612~2448~72hLD12~2448~7210~12dLD110~1248~7210~12dTroponin的重要性Troponin的重要性2014年ESC/ESATroponin释放的可能机制Kocioletal,JACC2010临床上可引起Troponin升高的其他因素PMI的预防和治疗对CAD围术期管理目标（以往）一系列出人意料之外结果图示：死于缺血性心脏病患者尸检结果显示，38%的钕性患者及23%的男性患者并无冠状动脉粥样硬化表现（SmilowitzNR，2013）围术期管理目标（目前）减少触发因素PMI的类型PMITypeⅠ高血压心动过速儿茶酚胺水平增高高凝状态手术创伤应激PMI的类型PMITypeⅡ心动过速急性失血低血压低氧血症高血压发热Sepsis内皮功能失调围术期管理目标（麻醉）围术期管理目标（手...