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病例特点患者康某某,男,46岁,汉族主诉“反应迟钝、记忆力减退一月余”。患者及家属共诉:患者一月前无诱因下出现头晕、反应迟钝、白天思睡,记忆力减退明显,有时夜间不自主抖动,否认肢体不利,否认昏迷,否认发热,2月15日外院头颅MRI提示左侧顶叶急性脑梗死,2月19日我科就诊,拟诊“脑梗死”收入病房。病例特点既往史:否认高血压、糖尿病、心脏病史;否认中毒史;个人史:公交司机;冶游史不详,吸烟史20年,1包/天;家族史:否认卒中家族史;查体:患者体型匀称;情感淡漠,反应迟钝,语速较慢,简单对答尚可,记忆力、计算力、定位功能减退,颅神经(—),心律齐,呼吸音清,神经病理体征未引出。NIHSS评分:0分;洼田饮水实验正常;2016.2.15外院头颅MRI(未提供ID及片子)提示左侧顶叶急性脑梗死;体温脉搏呼吸血压36.5℃80次/分19次/分130/76mmHg病例特点分析青中年男性(46岁);否认高血压、高血糖、心脏病史;临床表现精神症状方面:智力及记忆力减退;MMSE量表评分18分。临床诊断入院诊断:脑梗死?急性血管性痴呆?讨论与分析思考:定位:患者表现记忆障碍、精神迟钝,定位于皮层、皮层下功能部位例如额叶、颞叶。定性:按定性的“Midnights”原则:代谢性、炎症、肿瘤、感染、腺体,内分泌、遗传、中毒、外伤、卒中。排除法后感染可能。鉴别诊断一氧化碳、重金属中毒:本病精神症状有类似表现,但该患者及家人否认一氧化碳、重金属接触中毒病史及意外史,无依据。脑外伤:患者否认外伤病史,查体无依据。低血糖:否认血糖异常史,无降糖药物服用史。脑血管病:通过病史、临床表现以及各项辅助检查,证实有与痴呆发病有关的脑血管病依据,痴呆发生在脑血管病后3~6个月以内,痴呆症状可突然发生或缓慢进展,病程呈波动性或阶梯样加重。鉴别诊断阿尔茨海默病(AD)AD起病隐匿,进展缓慢,记忆等认知功能障碍突出,可有人格改变,神经影像学表现为显著的脑皮层萎缩,Hachacinski缺血量表≤4分(改良Hachacinski缺血量表≤2分)支持AD诊断。脑炎:临床上以高热、头痛、呕吐、昏迷、惊厥等症状为其特征。神经梅毒:可有精神症状;可以通过血清、CSF梅毒相关抗体检查帮助鉴别。进一步检查我院2016.3.1头颅MRI提示:双侧侧脑室旁及额叶少许缺血灶、腔隙灶。颅内MRA未见异常征象。2016.3.1梅毒血清试验+,1:64+P,梅毒螺旋体抗体>1:160+P,HIV(—);2016.3.6脑脊液:RPR、TPHA阳性;头颅MRI实验室检查血细胞分析正常范围;肝肾血脂功能正常范围。2.26心电图示:正常心电图。2.26胸片示:心肺膈未见异常。2.28心脏彩超提示:二/三尖瓣轻度反流。实验室检查血细胞分析正常范围;肝肾血脂功能正常范围。2.26心电图示:正常心电图。2.26胸片示:心肺膈未见异常。2.28心脏彩超提示:二/三尖瓣轻度反流。2016.2.15外院头颅MRI报告(未提供ID及片子)提示左侧顶叶急性脑梗死;更正诊断神经梅毒麻痹性痴呆治疗及结果水剂青霉素G,每天1200万u静脉点滴(每4h200万u),连续14d;为避免治疗中产生吉赫反应(Jarish-Herxheimerreaction),可在注射青霉素前一天静脉地塞米松,每次5mg,1次/d,连续3d;结果:记忆、精神状态好转,MMSE量表评分24分。;随访,告知6个月后复查CSF;患者,男性,48岁,自由职业,因“突发又称肢体活动障碍伴失语3小时余”入院;既往无高血压、糖尿病、心脏病;查体:右侧肢体记录0级,右侧病理征阳性;CT提示做出大脑中动脉区略低密度影;入院予以脑梗死治疗无效,后检查血清RPR、脑脊液RPR、TPHA,明确神经梅毒(脑膜血管梅毒),大剂量水青治疗好转。其他病例男,55岁。因“突发右侧肢体无力,伴头痛、言语障碍4天”入院。既往否认高血压、糖尿病、心脏病史。查体:BPl30/75mmHg。心肺腹(一)。右上肢肌力Ⅳ级,右下肢肌力Ⅲ级,右侧巴氏征(+)。头部CT示左侧侧脑室旁可见多个大小不等低密度影,诊断为脑梗塞。入院后常规查梅毒血清学(+),遂查脑脊液,追问病史承认有冶游史,否认生殖器皮疹史。最后诊断为脑血管梅毒。其他病例定义:是由...

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