1病例讨论—大量输血后的并发症重庆医科大学附属儿童医院麻醉科徐红珍2患儿，男，11岁6月，体重30kg因“高处(8楼)坠落1+小时”入院受伤后出现谵妄、烦躁不安，无抽搐、呕吐一般资料一般资料体格检查辅助检查T36.5℃,P154次/分，R40次/分，BP75/45mmHg；脉搏细速，毛细血管充盈时间大于3秒；全身多处皮肤开放性损伤，四肢有骨折钾3mmol/L，血糖360mg/dl；CT：环枢椎旋转性移位；四肢摄片：多发性骨折主诉主诉现病史现病史3入院诊断123高处坠落伤：①右额开放性损伤②脑挫裂伤？③肺挫裂伤？气胸？④右下颌损伤、牙缺失⑤全身多发性骨折（双尺桡骨，双股骨干骨折）⑥四肢血管神经损伤？⑦环枢椎旋转性移位失血性休克（失代偿）低钾血症4应激性高血糖4拟急诊行手术治疗麻醉评估：ASAⅣ级5麻醉方案积极扩容治疗，监测心肺功能，必要时用活血管药物维持循环功能稳定选择对心血管功能抑制小的药物；慎用或不用丙泊酚气管插管、静脉复合全麻6术前治疗红细胞悬液800ml血浆200mlNS100ml万汶280ml20%甘露醇150ml患儿面色稍好转，BP升到91/60mmHg，P110次/分716:30入手术室P135次/分，ABP65/35mmHg，SPO295%咪唑安定2mg、舒芬太尼15ug、顺氏阿曲库胺3mg、长托宁0.3mg静脉注射诱导后行气管插管机械呼吸。右股静脉，左股动脉穿刺。舒芬太尼、顺氏阿曲库胺静脉泵注维持诱导前诱导麻醉维持诱导后P125次/分，ABP55/30mmHg，SPO295%为什么？8原因搬动继续失血麻醉后血管张力下降9处理16:30-18:30输入总量3800ml处理红细胞悬液600ml、血浆200ml、NS100ml、万汶1500ml、勃脉力1500ml间羟胺1mg、山莨菪碱20mg、多巴胺5μg/kg.min、去甲肾0.04μg/kg.min立止血1千单位速尿10mg10结果结果结果P100-110次/分（诱导后125次/分）ABP70-85/40-50mmHg（诱导后55/30mmHg）SPO299%（诱导后95%）尿量100ml，无茶色尿但创面弥漫性渗血为什么？11创面弥漫性渗血原因创面弥漫性渗血原因严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出血严重创伤大量输血后弥漫性血管内凝血（DIC）致凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血急性溶血反应125342大量输血致各种凝血成分（凝血因子、纤维蛋白原、血小板等）稀释性减少1凝血功能低下出现出血倾向原因大量失血大量输血后低体温（体温<34℃）将影响血小板功能和延长凝血酶激活大量失血后严重贫血（Hct明显下降<20%）也影响血小板粘附和聚集大量失血致各种凝血成分（凝血因子、纤维蛋白原、血小板等）的丢失大量失血大量输血后严重酸中毒（pH<7.10）明显影响凝血功能13结果体温：33.3℃HCT、Hb血气电解质采用TEG检测凝血功能18:09Ph7.3血气PCO240PO2284Na+137K+3.2Ca2+1.24Glu148Lac4.1Hct18HCO3-19.7HCO3std20.2TCO220.9Beecf-6.7BE(B)-6.1SO2c100THbc5.6结果14血栓弹力图(thrombelastography,TEG)一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。血栓弹力图仪于1948年由德国人Harter发明，80年代开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。15TEG检测的意义TEG检测的意义评估血栓几率，预防手术后的血栓发生评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险区分原发和继发纤溶亢进指导各种成分输血和相关药物使用判断凝血相关药物等的疗效16TEG反应凝血的哪些部分？17181918:17血栓弹力图2018:17血栓弹力图值21诊断很低凝血因子活性(R>14min)低纤维蛋白原水平（a<45°）极低血小板功能(MA≤40mm)综合凝血功能极差，严重低凝状态18:17血栓弹力图处理18:30血浆400ml18:50红细胞400ml冷沉淀6单位19:20凝血酶原复合物200单位2220:02血栓弹力图2320:02血栓弹力图值2420:02血栓弹力图处理20:45凝血酶原复合物200单位21:15血小板10单位21:20冷沉淀4单位21:30新鲜冰冻血浆600ml诊断很低凝血因子活性(R>14min)低纤维蛋白原水平（a<45°）极低血小板功能(MA≤40mm)综合凝血功能仍然很差，但较前有明显改善，机体仍然处于严重低凝状态2522:00血栓弹力图2622:00血栓弹力图值27诊断低凝血因子活性(R>14min)低纤维蛋白原水平（a<45°）低血小板功能(46mm
