交工验收申请表工程名称合同段分包单位监理单位开工时间XX公路XXX工程XX标段XXXX公司XXX公路工程监理有限公司申请时间起止桩号总包单位业主单位自评得分2014年12月10日KX+XXX-KXX+XXXXXXX公司XXXX公司2012年12月1日97
7本合同段工程项目、桩号及数量:本合同段里程桩号为KX+XXX~KXX+XXX,其中包括隧道XXXXm,路基挖方XX万m3,填方XXX万m3,浆砌片石边沟、排水沟XXXXm,浆砌片石截水沟XXXm;15cm级配碎石XXXXm2,16cm水泥稳定碎石底基层XXXXm2,16cm水泥稳定碎石底基层XXXXXm2,4cm细粒式沥青混凝土XXXXXm2,6cm粗粒式沥青混凝土XXXXXm2;盖板涵XXXXm/XX道;圆管涵XXXxm/XX道;致总包方:我合同段内合同约定(含变更增加)的各项内容已全部完成,工程质量自检评定合格
交工验收前应完成的各项工作均已完成,现提出交工验收申请,请审查
附:1、工程质量自检报告;2、施工总结报告
签名:(盖章)年月日监理工程师审查意见:签名:(盖章)年月日附件1XXXX公路XXXX隧道工程XX标合同段交工验收工程质量自检报告一、工程概述XXXX公路XXX隧道工程XX标段起点位于XXX县XXX镇XXX村,本标段起点桩号KXX+XXXX,终点桩号为KXX+XXX,线路长X公里
其中隧道起止里程桩号为KXX+XXX-KXxx+XXXX,长度为X公里;路基起止桩号为KXXX+XXXX—KXXX+XXXX,长度为XXX公里,共计土石方开挖XXXX万m3,填筑XXXX万m3
含路基、路面、排水与防护、涵洞15道、隧道(不含机电)、交通工程及安全设施、房建等工程
二、单位、分部工程划分依据《公路工程质量检验评定标准》附录A的规定,结合本合同段的工程实际情况,单位、分部工程划分如下:序号里程桩号工程名称备注1K