腹腔镜直肠癌根治术规范杨烈四川大学华西医院.胃肠外科中心提纲•腹腔镜直肠癌根治术研究现状•直肠癌围手术期的诊疗规范•腹腔镜直肠癌手术的禁忌证•腹腔镜直肠癌手术的肿瘤根治原则•腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则•腹腔镜直肠癌手术的解剖要点•腹腔镜直肠癌手术的步骤及要点•1991年，JacobM等报道首例腹腔镜结肠癌术•2009年，2010.v1版NCCN结肠癌临床实践指南：腹腔镜直肠癌根治术研究现状•1991年，LeroyJ等完成首例腹腔镜直肠癌TME•2016年，2016.v2版NCCN直肠癌临床实践指南：Laparoscopicsurgeryisperferredinthesettingofaclinicaltrial都是同一年生的，差距怎么就这么大尼？原因•手术难度和要求更高？盆腔解剖→空间狭小、解剖复杂手术要求→足够的切缘、TME、CRM→功能保留（排尿、排便及性功能）……thisdoubtisbasedsolelyonunfavourablecommentsregardinglaparoscopicsurgery,ratherthanonrandomizedstudies….J.Lujan,etal.SurgEndosc(2013)27:295–302.原因•大量循证学研究已显示了腹腔镜直肠癌手术与开放手术相同的近远期疗效•前瞻性多中心随机对照研究研究报道相对较少！短期(short-term)→安全性、有效性远期(long-term)→生存率？复发率？•直肠癌国际/国内诊疗指南：美国NCCN指南欧洲ESMO指南我国《结直肠癌诊疗规范》(卫生部,2010）基于多学科综合治疗(MDT)制定个体化诊疗方案直肠癌围手术期的诊疗规范•准确的术前分期是制定个体化治疗方案的前提：胸腹部及盆腔增强CT、经直肠腔内超声高分辨直肠MＲI检查最为准确！直肠癌围手术期的诊疗规范T3cd/CRM+或任何TN1-2：新辅助放化疗+手术cT3abN0/CRM-：结合患者意愿及术者技术综合考虑是否新辅助治疗分化良好的cTis及仅黏膜下浅层受累(sm1-2)的早期直肠癌：可考虑行经肛局部切除或行TEM手术腹腔镜直肠癌手术的禁忌证•腹腔内严重粘连或肠腔有明显扩张的肠梗阻;•重度肥胖患者,空间狭小，解剖不清;•可能导致难以控制的出血，如门脉高压症及凝血功能障碍;•严重腹膜炎或妊娠患者;•合并不能长时间耐受气腹的疾病，如严重的心肺疾病；•合并血栓或血栓高危因素者。腹腔镜直肠癌的肿瘤根治原则•无瘤技术及原则(1)肿瘤及周围组织的整块切除,包括原发灶、肠系膜及区域淋巴结;(2)远侧切缘：中高位直肠癌4-5cm,低位直肠远侧切缘距肿瘤≥2cm或术中病理证实切缘阴性;(3)手术操作的肿瘤无接触原则;(4)准确的术中定位;(5)彻底的淋巴结清扫，要求切除的标本中淋巴结数量不少于12枚，否则病理组织学检查无法确定区域淋巴结浸润情况及进行正确的肿瘤分期;(6)要求直视下行全结肠系膜或直肠系膜切除，沿正确的解剖间隙分离，以保证切除标本脏层筋膜的完整性。腹腔镜直肠癌的肿瘤根治原则•全直肠系膜切除术原则(TME):直肠系膜内有多量癌灶分布,包括癌转移淋巴结,癌结节，神经、血管及淋巴结浸润,以及常规病理检查难于发现的肿瘤微转移,这些微转移癌灶潜在分布于直肠系膜;因而,腹腔镜手术应在直肠固有筋膜及壁层盆筋膜间的疏松间隙内解剖游离，原位切除肿瘤及相应的直肠系膜，即整块切除(TME)!腹腔镜直肠癌的肿瘤根治原则•切口与戳孔的无瘤防范措施:腹腔镜小切口与戳孔癌种植一度高达21%,目前,小切口癌转移率下降至与开腹手术切口癌转移率相当,但每个医生必须遵守严格的防范措施，包括:①使用防滑的Trocar，拔除Trocar前应尽量排尽腹腔内气体;②塑料保护套保护切口，避免将肿瘤从无保护的腹壁切口拖出;③氟尿嘧啶液或灭菌蒸馏水等对腹腔、戳孔与切口行常规冲洗。腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则•泌尿、性功能保护:直肠癌TME手术标准提出前,直肠癌手术泌尿性功能障碍率高达50%～95%!①离断肠系膜下动脉时,过高位结扎血管,易损伤肠系膜下神经丛、上腹下丛,宜距离动脉根部1.5～2.5cm处理该血管，或将血管与神经分离后再于根部处理血管;②分离直肠后间隙时层面偏向后方，甚或进入了壁层筋膜外的骶前间隙时，易损伤腹下神经，手术时宜紧贴直肠固有筋膜进行操作;③分离侧韧带时,平面偏外易损伤S2-4副交感神经主干或盆丛。腹腔镜直肠癌手术的功能保护原则•泌尿、性功能保护:④确切保护前列腺外侧后方易损伤神经血管束宜在精...
