术中急性左心衰的诊断与处理金林飞第一节术中急性左心衰的病因及病理生理学机制急性左心衰定义指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。相关因素急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害急性压力负荷过重急性压力负荷过重急性容量负荷过重急性容量负荷过重急性心室舒张受限急性心室舒张受限术中急性左心衰竭的常见病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等术中急性左心衰竭的常见病因3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)术中急性左心衰竭的病理生理机制病理生理机制1.急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎2.血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌压升高、右心室充盈压升高3.神经内分泌激活4.心肾综合征5.慢性心衰的急性失代偿第二节术中急性左心衰的临床表现、诊断与治疗急性左心衰竭的临床表现101、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发因素3、早期表现4、急性肺水肿5、心源性休克诱发因素：1.慢性心力衰竭患者术前治疗效果差或突然停药2.心脏容量超负荷、3.严重感染、4.严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、5.大手术后、6.肾功能减退、7.急性心律失常、8.高心排量综合征、9.应用负性肌力药物、10.应用非甾体类抗炎药、11.心肌缺血、12.老年急性舒张功能减退、13.嗜铬细胞瘤早期表现：心率无适当原因增加15〜20次/分可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现呼吸困难、气道阻力增高等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有干性啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。急性肺水肿起病急骤，突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30〜50次/分；频繁咳嗽并咳出大量粉红色泡沫样血痰；气管插管患者出现气道阻力增高，可经气管导管涌出粉红色泡沫痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿性啰音和哮鸣音。15急性左心衰竭的诊断l、心电图Q波2、胸部x线检查心影可以不大3、超声心动图EF4、动脉血气分析血氧5、心肌坏死标志物TNT等有无心肌坏死6.、心衰标志物BNPBB型脑钠肽（型脑钠肽（BNPBNP）和）和NN末端末端BB型脑钠肽原型脑钠肽原（（NT-proBNPNT-proBNP））急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：BNPBNP＜＜100pg/mL100pg/mL或或NT-proBNPNT-proBNP＜＜400pg/mL400pg/mL阴性预测值；阴性预测值；BNP>400pg/mLBNP>400pg/mL；；NT-proBNP>1500pg/mLNT-proBNP>1500pg/mL阳性预测值阳性预测值评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良心衰标志物心衰标志物BNPBNP2.急性左心衰Forrester分级分级分级PCWPPCWP（肺毛细血（肺毛细血管楔压）管楔压）(mmH(mmHg)g)CICI（心脏排血（心脏排血指数）指数）(ml/s/(ml/s/mm22))组织灌注状态组织灌注状态ⅠⅠ级级≤≤1818＞＞36.736.7无肺淤血，无组织灌注不良无肺淤血，无组织灌注不良ⅡⅡ级级＞＞1818＞＞36.736.7有肺淤血，无组织灌注不良有肺淤血，无组织灌注不良ⅢⅢ级级＜＜1818≤≤36.736.7无肺淤血，有组织灌注不良无肺淤血，有组织灌注不良ⅣⅣ级级＞＞1818≤≤36.736.7有肺淤血，有组织灌注不良有肺淤血，有组...
