无创通气在呼吸衰竭中的应用分解VIP免费

重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院无创通气技术沈剑重庆医科大学成都第二临床学院成都市第三人民医院呼吸内科重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院无创通气的回顾无创通气的现状与技术应用无创通气的展望重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院概述无创机械通气（noninvasiveventilation，NIV）是指不经人工气道进行的机械通气负压通气：各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）、间歇腹部加压通气正压通气（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV）：经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等，主要是BiPAP和CPAP。高频通气：高频胸壁压迫震动通气NIPPVBiPAP双水平正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。CPAP持续气道内正压（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）NPPV的临床研究可分为2个阶段：第一阶段（1989～1995年）主要是开放式观察研究，第二阶段（1995年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（RCT）。近十年来，随着临床常用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术。2001年，美国胸科学会首先发表了NPPV临床应用的专家共识。随后，英国胸科学会等也制定了临床应用指南。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在2002年草拟了我国的《无创正压通气临床应用中的几点建议》。随着研究的不断深入，NPPV的临床应用也有了长足的进步。2011年再次更新了无创通气专家共识。无创通气的专家共识与技术要点适应症疾病禁忌症疗效判定撤机呼吸机的选择连接方式通气的注意事项管理的要点一：NIPPV的适应症NIPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下。1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NIPPV。2．有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg（1mmHg=0.133kPa），或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度］。3．排除有应用NPPV的禁忌证。无创机械通气的切入点疾病进展早期呼吸衰竭严重呼吸衰竭有创通气无创机械通气撤机后推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机二、NPPV在不同疾病中的应用AECOPD稳定期COPD心源性肺水肿免疫功能受损合并呼吸衰竭支气管哮喘急性严重发作有创通气辅助撤机辅助纤维支气管镜检查手术后呼吸衰竭肺炎ALI/ARDS胸壁畸形或神经肌肉疾病胸部创伤拒绝气管插管的呼吸衰竭三：NIPPV的禁忌症NPPV的主要禁忌证是：心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭［D级］。NIPPV的禁忌症a指相对禁忌症1．心跳或呼吸停止2．自主呼吸微弱、昏迷3．误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4．合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）a5．未引流的气胸a6．颈部和面部创伤、烧伤及畸形7．近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术a8．上呼吸道梗阻9．明显不合作或极度紧张a10．严重低氧血症（PaO2＜45mmHg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）a11．严重感染a12．气道分泌物或排痰障碍a四：疗效判定NPPV属于呼吸支持治疗，而不是病因的治疗，其疗效受到基础疾病是否得到控制等众多因素的影响，因此，判断应该从2个层面进行评估。1．起始治疗时的评估：起始治疗后1～2h可评价NPPV是否起到辅助通气的作用，是否使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善，通过观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：（1）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和...