病例讨论普济儿科1教学目标•1.复习疾病理论知识•2.将理论应用于临床•3.建立科学的临床思维2病情介绍•现病史：患儿林某，男，2岁，因“咳嗽2周，发热1天”于2017年9月5日入院，患者于2周前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性轻咳，有痰不易咳出，无明显昼夜规律，曾多次至我院门诊就诊，考虑“急性上呼吸道感染”，予头孢克洛等口服治疗，咳嗽反复。近1天发热，体温最高39.2℃。自发病以来，无寒战、抽搐，无流涕、鼻塞、皮疹，无气促、发绀，无恶心、呕吐，无腹胀，患儿无午后潮热、咯血。平时易出汗，精神状态一般，胃纳一般，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。3•既往史：生后因“早产儿”于东坑医院住院治疗，4个月前因“支气管肺炎、胃肠功能紊乱”住院。出院后仍反复咳嗽和发热，门诊拟“反复呼吸道感染”，予头孢、强的松等治疗后好转。平时体质欠佳。否认有流感、结核等传染病接触史，否认有异物吸入史。按时预防接种。•出生史：胎龄36周剖宫产出生，出生体重：1.85kg。•生长发育史：大致正常，14月会走，16月会说话。•家族史：家庭其它成员均体健。4•入院查体：T:36.5℃，P:110次／分，R:30次／分，体重:8.0Kg，神志清，精神可，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，颈软无抵抗，呼吸不促，三凹征阴性，双肺呼吸音粗、对称，可闻及少量湿啰音及哮鸣音，心律齐，心率110次/分，未闻及心脏杂音。腹软，未扪及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常。肢端暖。病理征（-）。5病例特点•2岁幼儿。•咳嗽2周，发热1天。•双肺闻湿啰音及哮鸣音。•体重偏轻，体质欠佳。6诊断线索咳嗽发热7初步诊断支气管肺炎bronchopneumonia8初步病原学推测病原特征符合点肺炎支原体1、多见于学龄期儿童；2.主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现罗音；3.临床症状重、胸片改变明显，但体征轻1，4病毒1.多见于婴幼儿；2.喘鸣症状常见；3.腋温一般<38.5℃；4.明显胸壁吸气性凹陷；5.肺部多有过度充气体征；1，2细菌。1.体温大于38.5℃；2.呼吸增快；3.存在胸壁吸气性凹陷；4.可有两肺干湿罗音，喘鸣症状少见；5.临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；6.可并存其他病原感染。1,49鉴别诊断诊断支持点不支持点如何鉴别支气管异物2岁，咳嗽时间长否认异物吸入史，双肺呼吸音对称胸片，必要时行胸部CT。观察治疗反应。支气管哮喘咳嗽时间长，闻哮鸣音。以往无喘息，非过敏体质，无哮喘家族史。可能性小，进一步鉴别可行过敏原。肺结核咳嗽2周，多汗，营养不良有接种卡介苗，否认结核接触史胸片、PPD皮试、痰涂片、血沉。10初步检查与治疗•初步检查：三大常规、肺炎支原体二项、呼吸道病原学9项；痰涂片、培养；胸片；PPD皮试。•治疗：头孢他啶抗感染11病情发展1天2天3天4天5天6天7天头孢他啶头孢哌酮舒巴坦红霉素免疫球蛋白甲强龙12病情发展•住院7天查房：患儿仍发热，间轻咳嗽，少许痰难咳出，大便黄褐色糊状便，1-3次/天，间带粘液。PE：T38.5℃，Wt8kg,神志清，精神疲倦，浅表淋巴结无肿大，唇淡红，咽充血，双肺呼吸音粗，无明显啰音，肝脾肋下未触及。13检查结果•呼吸道病原学9项：Q热立克次体IgM（+）•肺炎支原体二项：IgM正常，IgG稍高•粪便常规（10/9）：WBC++++，RBC少许•痰培养、尿培养、3次粪便培养阴性。血培养未出•痰涂片未见抗酸杆菌。PPD皮试阴性。•甲流、生化、血气、免疫球蛋白、HIV无特殊异常血常规CRP（mg/L）白细胞×109/L中性粒比例%血红蛋白g/L血小板×109/L第1天75.617.671.199542第5天>20016.070.889411第7天38.116.160.09757914胸片结果15病例特点•1.以反复发热为突出表现，伴轻咳。•2.营养不良，精神疲倦，肺部啰音不明显。•3.常规抗感染治疗无效。•4.细菌学检查阴性，但CRP和WBC明显升高；大便有白细胞；Q热立克次体（+）；胸片病灶进展。发热咳嗽16败血症川崎病Q热结核病真菌感染SLE气管异物颅内感染白血病17定性感染性？非感染性？败血症结核病真菌感染Q热18肿瘤川崎病SLE气管异物FUO诊断流程详细的病史、全面的体格检查、有针对性的实验室检查非感染性疾病感染性疾病确定感染部位影像学检查组织活检确...
