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湘雅医院急诊科周利平一般情况概述（第一阶段）一般情况概述（第一阶段）因左足疼痛因左足疼痛11年，加重年，加重77天于天于20122012年年44月月1515日日入院入院患者，患者，((男男))，年龄，年龄(80(80))岁岁现病史现病史•患者于患者于20112011年开始出现左足疼痛，拇趾与第二趾间疼痛年开始出现左足疼痛，拇趾与第二趾间疼痛明显，当地医院考虑“风湿性关节炎”间断服用抗痛风药物明显，当地医院考虑“风湿性关节炎”间断服用抗痛风药物与止痛药，症状有反复，近与止痛药，症状有反复，近77天疼痛加重入我院。天疼痛加重入我院。既往史既往史•曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。既往用药既往用药•秋水仙碱，非甾体类止痛药秋水仙碱，非甾体类止痛药与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征•无无一般情况概述一般情况概述((第一阶段第一阶段))既往史既往史•曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾曾经先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。既往用药既往用药•秋水仙碱，非甾体类止痛药秋水仙碱，非甾体类止痛药与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征•无无一般情况概述一般情况概述((第一阶段第一阶段))诊断：诊断：11，痛风，痛风22，血小板增多症，血小板增多症•血尿酸：血尿酸：547umol/L547umol/L•血常规：血常规：WBCWBC：：6.7x106.7x1099,RBC112X10,RBC112X101212,Pt,Pt617X10617X1099•XX线：双侧第线：双侧第11跖趾关节改变，考虑为痛风跖趾关节改变，考虑为痛风诊断要点诊断要点一般情况概述一般情况概述((第一阶段第一阶段))一般情况概述一般情况概述((第一阶段第一阶段))•诊疗措施诊疗措施1,1,降尿酸降尿酸2,2,止痛止痛3,3,抗血小板抗血小板聚集聚集•进一步检查进一步检查骨髓穿刺明骨髓穿刺明确确血小板确确血小板升高原因为升高原因为原发性血小原发性血小板增多症板增多症•患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。•44月月2121日同一病房住进一日同一病房住进一6565岁老年岁老年CAPCAP患者。患者。•44月月2525日开始感低热，日开始感低热，T38.5°CT38.5°C，胸闷，伴咳嗽，白色，胸闷，伴咳嗽，白色粘痰。粘痰。体查：体查：•T38.5°CT38.5°C，，BP135/70mmHg,P103bpmBP135/70mmHg,P103bpm，，R24bpmR24bpm，双，双肺闻及哮鸣音与细湿罗音。肺闻及哮鸣音与细湿罗音。一般情况概述一般情况概述((第二阶段第二阶段))一般情况概述一般情况概述((第二阶段第二阶段))•补充诊断：补充诊断：肺栓塞？肺栓塞？医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)•检查检查•DD二聚体二聚体•痰涂片加痰培养：痰涂片加痰培养：•胸部胸部CTCT及肺动脉及肺动脉CTCT一般情况概述一般情况概述((第二阶段第二阶段))•4月26日CT右肺中叶，左肺上叶，双下肺斑片状渗出，双侧胸腔积液一般情况概述一般情况概述((第二阶段第二阶段))•最后诊断：最后诊断：医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP））双侧胸腔积液双侧胸腔积液•符合符合HAPHAP诊断依据：诊断依据：入院48小时后发生的肺炎，入院时无感染，也无潜在感染HAP概述–早发性的HAP:为患者入院后48小时-5天内发生的肺炎,通常预后较好，多由非耐药菌所引起–迟发性的HAP：为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎，多由耐药的病原体引起，具有较高的病死率–因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会增加所致—较CAP更加难以治疗—相对于CAP的致病菌更易对抗生素耐药问题???•与同病房老年与同病房老年CAPCAP交叉感染吗？交叉感染吗？•早发性早发性HAPHAP吗？吗？•迟发性迟发性HAPHAP吗？吗？可能否是病情分析病情分析•患者高龄患者高龄•既往多次手术史，基础情况差既往多次手术史，基础情况差•现患有痛风，合并血小板增多症，免疫力低现患有痛风，合并血小板增多症，免疫力低•混合感染，耐药菌多见是老年混合感染，耐药菌多...