急性心力衰竭的诊断和治疗上海交通大学医学院附属新华医院急诊医学科王海嵘MD&PhD1急性心力衰竭急性左心衰竭：指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。【概述】2急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。3急性心衰的流行病学4急性心衰的临床分类•根据病因、诱因、血流动力学与临床特征作分类。急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病（6）严重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3）严重肺动脉高压（4）大块肺栓塞等5急性左心衰竭的诱发因素严重感染，尤其肺炎和败血症。心脏容量超负荷。急性心律失常：室速、室颤、房颤或房扑伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等。严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动。慢性心衰药物治疗缺乏依从性。6应用负性肌力药物：维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等。其他：大手术后；肾功能减退；支气管哮喘发作；肺栓塞；高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；心肌缺血（通常无症状）；老年急性舒张功能减退。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。7左心衰发病机制示意图急性原发性心肌损害急性左心室前负荷过重急性左心室后负荷过重心室收缩或舒张功能障碍左室舒张末压升高8左房压力升高肺静脉压力升高肺毛细血管压力升高30mmHg急性肺水肿呼吸困难泡沫痰咳嗽910急性左心衰竭的临床表现（1）1.早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等。检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。11急性左心衰竭的临床表现（2）2.急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。12急性左心衰竭的临床表现（3）3.心源性休克主要表现为持续低血压，收缩压降至90mmHg以下;或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上。组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀；②心动过速>110次/分；13③尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤2.2L/min.m2。低氧血症和代谢性酸中毒。14急性左心衰竭的辅助检查心电图：能提供许多重要信息，包括心率、心脏节律、传导，以及某些病因依据，如心肌缺血性改变、急性心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度。15超声心动图：可用以了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况、是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调。可测定左室射血分数（LVEF），监测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。16动脉血气分析：急性左心衰竭常伴低氧血症，肺淤血明显者可影响肺泡氧气交换...
