强化血糖控制崔勤对糖尿病的认识对糖尿病危害的认识以往：抽象、感性现在：具体、理性正常冠脉血管糖尿病导致的血管弥漫性损害粥样硬化导致的血管改变•危重病人的高血糖是应激状态下的正常反应，血糖不超过200~250mg/dl不做处理•不需花费更多的精力与财力在血糖控制上以往对以往对SHGSHG的认识的认识现在对现在对SHGSHG的认识的认识当前的研究明确：SHG成为危重病人的独立死亡危险因素近年来重要血糖控制研究数据来源•VandenBerghe(Belgium)•Goldberg(Yale)•Krinsley(Stanford)•Furnary(Portland)VandenBerghe(2001)SICU方案：前瞻、随机、对照研究病例数：1548目标血糖：80~110mg/dl结果：住院死亡率下降34%急性肾功能衰竭下降41%输血量下降50%TheNewEnglandJournalofMedicinevol345,No.19.1359-1367VandenBerghe(2006)范围：内科ICU病例数：1200结果：1、强化治疗组与常规治疗组对医院内的病死率并无差异2、在预防ARF，减少MV时间，缩短ICU滞留和住院时间有显著差异结论：内科ICU中，强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病率，而不是病死率杂志名称及页码KrinsleyJ(stanfordUS,2003)范围：SICU时间：2003-4~2004-1病例数：800目的：评估强化胰岛素治疗方案的效果设计：强化组:BG＜140mg/dl常规组：BG＞200mg/dl杂志名称及页码KrinsleyJ(stanfordUS,2003)结果：ARF减少75%PRB输注减少18.7%住院死亡率下降29.3%ICU时间缩短10.8%杂志名称及页码Furnary(Portland)病例数：2,933病种：CABG目的：评估死亡率与术后3天平均血糖水平相关性结果：杂志名称及页码Furnary(Portland)CII减少糖尿病患者心脏外科手术伤口感染率治疗分组强化胰岛素输注方案（n=1499）皮下注射胰岛素输注方案（n=1499）平均血糖mg/dl(mmol/L)目标值：150～200mg/dl(8.3~11.1)85%患者达标平均血糖199±1.4术后第一天血糖176±0.8术后第一天血糖181±1.2术后第一天血糖179±1.547%患者达标平均血糖241±1.9术后第一天血糖206±1.2术后第一天血糖195±1.3术后第一天血糖188±1.4改变治疗的周期最佳改善时间3天血糖控制满意手术伤口感染率0.8％（减少2.5倍）（12/1499）1.9%(19/968)杂志名称及页码Furnary(Portland)•降低DSWIS的风险66％，从而每年拯救了372个心脏手术病人•降低死亡率57％•危重病人中新发ARF率下降75%•CICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降Furnary(Portland)Portland血糖临床研究提示：•2003的仍然支持1995年研究结果：3BG与DSWI发生率有直接关系•鉴别出与感染明显相关的血糖切割点为175mg/dl在此点上DSWI发生率显著上升对严格控制血糖治疗的认识•SHG恶化病人预后成为独立危险因素•严格血糖控制适用于所有高血糖(糖尿病或非糖尿病应激)的重症病人•去除诱因后BG不能维持目标血糖水平的重症病人应积极实施严格血糖控制•术中即应开始，并在ICU期间持续（3~5天）“血糖控制指导”推荐意见：•危重病人的血糖必须严格控制•推荐目标血糖范围：70~110mg/dl(3.9~6.1mmol/L)（国际）＜110~150mg/dl(6.1~8.3mmol/L)（国内）波特兰标准(Portlandprotocol)•目标定义清晰，流程简单•血糖控制目标多年不断更新改善150~200mg/dl(10年前)125~175mg/dl(5年前)100~150mg/dl(3年前)70~110mg/dl(目前)•保证术中及术后BG严格控制在目标范围，升高后再回落，其效果落后于从未升高的患者机制研究FIG.2.Hyperglycemiaincreasesfluxthroughthepolyolpathway.FromBrownleeM:Biochemistryandmolecularcellbiologyofdiabeticcomplications.Nature414:813–820,2001.•图2：简要显示的多元醇通路主要关注醛糖还原酶。正常来说，醛糖还原酶具有减少细胞内毒性醛而使得对酒精不反应，但是当细胞内糖浓度过高时，因将葡萄糖转变为山梨醇以致醛糖还原酶也减少，山梨醇被氧化为果糖。在将细胞内高糖转变为山梨醇的过程中，醛糖还原酶消耗NADPH辅助因子。但是，如图2所示，NADPH同时也是一种重要细胞内抗氧化剂（还原型谷胱甘肽再生的辅助因子。通过减少还原型谷胱甘肽的量，多元醇通路增加了对细胞内氧化应激的易感性。FIG.3.IncreasedproductionofAGEprecursorsanditspathologicconsequences.BrownleeM:Biochemist...
