降低住院病人给药差错发生例数康复圈希望护理人员每天能为病人提供安全、及时、满意的服务，使病人在预计计划时间内得以快速康复我院又名江苏大学附属人民医院，原为美国长老会基督医院。但镇江老百姓都一直将我院称为“康复医院”。医院认真落实科学发展观，积极参与医药卫生体制改革，组建护理安全是护理质量的关键，我们传承医院近百年的悠久历史和文化底蕴，遵循“秉德敬业、求真维新”的院训、“用心承诺、贴心服务”的服务理念和“追求卓越服务、成就健康人生”的使命，成立此圈。1.项目计划标准条文《JCI国际医院评审标准》MMU（药品管理与使用）7.对病人的用药效果进行监测7.1.4医院利用给药差错和潜在差错的报告信息来改进给药流程检查依据：护理不良事件上报表监控频率：及时上报，每季度统计监控范围：全院各病区检查方式：上报资料回顾性分析主题选定评价项目主题重要性迫切性圈能力上级政策总分顺序选定提高住院病人大小便标本及时留取率18182622844降低住院病人给药差错发生例数262626261041★提高病人管道标识规范使用合格率282420301022降低留置尿管感染率28201428903降低机械通气床头抬高正确率16181822745分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切需多部门配合（0%—50%）次相关3重要迫切需一个部门配合（51%—75%）相关评价说明5极重要极迫切自行能解决（76%—100%）极相关住院病人给药差错发生例数病人在住院期间接受药物治疗时发生错误，包括给药时间、途径、剂量、速度、类别、对象错误及漏给、重复给药等数据定义活动计划拟定1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w主题选定…高燕计划拟订…高燕现状把握…………严静萍目标设定……高燕解析…严静萍对策拟定……严静萍对策实施检讨……………王飞飞效果确认………江晓琛标准化………——吴永红检讨改进…—刘丽萍成果发表…高燕步骤负责人2012年9月2012年10月周期2012年5月2012年6月2012年7月2012年8月2.现状抽查数：各科室给药差错上报数监测对象：各病区项目2012年第一季度给药差错的发生例数132012年第一季度给药差错发生例数(按发生科室）322211110123发生例数发生例数（按药物性质分）高危,4,31%普通,9,69%高危普通发生例数（按给药类别）760000-1135791113静脉口服肌肉皮内皮下雾化发生例数发生例数（按发生时间）43321024681012晚班上午下午中午夜班发生例数2012年第一季度给药差错发生例数（按职称）75100012345678护士主管护师实习生药师发生例数发生例数（按工作年限）1011100246810121-5年＞20年16-20年11-15年6-10年发生例数发现例数（按发现人身份类别）9,69%4,31%护士病人家属发生例数（按对病人的伤害程度）0940000002468100级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级Ⅶ级发生例数2012年第一季度给药差错给药错误类别季度遗漏品种错误对象错误剂量错误合计一月份20013二月份41005三月份12205合计732113累计百分比53.8%76.9%92.3%100%100%住院病人给药差错缺陷項目柏拉图分析73210%53.8%77%92%100%024681012遗漏品种错误对象错误剂量错误項目缺陷数0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%累积百分比改善前柏拉图发生给药差错主要原因遗漏品种错误发生给药差错主要原因遗漏品种错误遗漏人员环境制度下班前未检查当班治疗执行情况未记录特殊情况，进行口头书面交班未检查医嘱执行情况病人外出病人手术未执行温馨提示卡使用制度未将延迟发药放在延迟治疗区护士长未参与交接班，督查护士当班工作情况护士交接班不认真接班未检查上班治疗完成情况护士忙于下班，忘记交班护士工作忙，未核对药房对药品按总量发放，未按病人床号姓名分别发放，不易查核医嘱未执行时无提醒信息带教不规范，年轻同志不知道如何交接延迟治疗区形同虚设需交接的物品、药品未放置在醒目位置，提醒交接内容的位置未固定病人手术3、原因分析3、原因分析品种错误人员药物环境未核对药物剂量、浓度未核对药物用法药物标签不清药品相近相似药物被避光，不便于核对环境嘈杂电铃呼叫，导致发药中断有其他人干扰，询问未执行查对制度未核对药物剂型药物执行单据字迹不清药品种类繁多，生产厂家多同种药品剂型多，...
