大肠癌（结直肠癌）-2010远程讲座-2010-10-212010-10-21ColorectalCancer中南大学湘雅医院胃肠外科晏仲舒教授发生结肠粘膜上皮受遗传和环境多种因素作用导致多基因改变的结果概述发达国家发病率高我国近年来呈显著上升趋势上海20年间发病人数增加2~3倍年发病率17.2/10万年轻人患病比例增加40岁以下占17%~20%直肠癌占67%早期大肠癌起病隐匿毫无症状就诊偏晚50%治疗失败进展期大肠癌常有程度不同的临床表现此时只要提高警惕详细询问病史认真体格检查辅以实验室内镜和X线等检查作出正确诊断并不困难危险因素多食牛羊肉动物脂肪肥胖结直肠息肉胆囊切除家族史25%有遗传背景既往患过肠癌为普通人群的3倍异时性肠癌发生率为5%~8%慢性溃疡性结肠炎为普通人群的30倍溃疡性结肠炎肠狭窄假息肉形成假息肉形成临床表现早期大肠癌症状不明显可无症状或仅隐约不适消化不良隐血等癌肿进展症状逐渐明大便习惯改变便血腹痛腹块肠梗阻发热贫血和消瘦等全身毒性症状肿瘤浸润转移引起相应器官的改变大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征病史详细询问病史腹部隐痛体重减轻贫血大便习惯改变粘液便血便肠梗阻等症者以上均应考虑大肠癌的可能家族史和既往史对一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群有大肠癌家族史者本人患过结肠息肉病溃疡性结肠炎，Crohn病慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗胆囊切除术者以上均应定期随访和复查体格检查局部征象注意肠梗阻腹块及腹部压痛体征绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠直肠指检必不可少凡遇有便血大便习性改变大便变形等症状均应进行直肠指检检查时了解肛门或直肠有无狭窄指套是否沾有血液如触及肿块应明确其部位形态病灶范围基底部的活动及其与邻近器官的关系全面的体格检查估计病情严重程度癌侵袭转移状况作为制订合理治疗方案的参考诊断早期诊断包括两方面含义：早期发现和早期确诊确诊主要靠纤维结肠镜+内镜病理组织取材活检问题是取材有误导致忽略早期发现面临着多方面的障碍主要是早症状隐匿不来就诊或被医生忽略未进一步检查目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法大肠癌生存率的提高有赖于早期诊断普查对无症状人群进行普查对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径前者费用高初筛试验缩小高危人群能提高纤维结肠镜检出效果在万余人的普查中对比观察单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果发现经初筛试验后可使乙状结肠镜对癌的检出率从0.14%上升到0.43%普查40岁以上作为对象（1）FOBT+（2）一级亲属患肠癌（3）本人患过大肠癌或息肉（4）慢性腹痛腹泻或便秘粘液血便史进行全结肠镜检FOBT阳性率约1%~4%其中10%~20%是腺瘤性息肉5%~10%为癌其他方法费用高目前仍在试验中右半结肠癌突出症状为腹块、腹痛、贫血、部分可出现粘液或粘液血便便频、腹胀、肠梗阻等症但远较左半结肠少见（右半结肠肠腔大以溃疡肿块多见可于右腹部扪及肿块除非癌肿直接累及回盲瓣一般较少出现肠梗阻）癌肿坏死溃疡出血因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血患者往往因贫血而就医腹痛多见常为隐痛多由肿块侵及肠壁所致癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等（少）左半结肠癌突出症状为大便习性改变粘液血便或血便肠梗阻等（左半结肠腔狭小，原发癌多呈环状浸润生长，易致肠腔缩窄，故便秘多见。随后因缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻。常两者交替出现）团状大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见患者常就医较早因慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出肠梗阻多为慢性不完全性患者常有较长期的大便不畅阵发性腹痛等由于梗阻部位较低呕吐多不明显也可以急性肠梗阻就医直肠癌突出症状为便血多为鲜红或暗红色与成形粪便不混或附于粪柱表面最易误诊“痔”出血因病灶刺激和肿块溃疡继发性感染不断引起排便反射易误诊为“菌痢”或“肠炎”癌肿环状生长导致肠腔缩窄早期表现为粪柱变形变细晚期表现为不全梗阻扩散和转移局部扩展癌瘤侵及周围组织常引起相应的症状：直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼...
