呼吸机相关性肺炎青岛市第三人民医院一、概述二、诊断及临床表现三、发病机制四、治疗五、VAP的非抗生素防治策略内容概要概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一中华外科杂志,2004,42:1519-1521•是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。•早发性VAP—MV≤4d晚发性VAP—MV≥5d•属难治性肺炎，尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药。呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）VAP主要致病菌是革兰阴性杆菌（GNB）60%以上由需氧GNB引起•常见依次为：铜绿假单胞菌（MDR-PA）、不动杆菌(MDR-AB)、变形杆菌、金黄色葡萄球菌（MRSA）、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。病原学：分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）多重耐药菌（MDR）/泛耐药菌(XDR)预后总体预后好病死率增加必要条件：机械通气48小时以上，胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影（需排除肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病），同时满足下列两项或两项以上：(1)发热，体温>38℃或较基础体温升高1℃以上；(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物；(4)气管内吸引物培养阳性。该标准的敏感性为69%，特异性为75%.诊断标准临床表现体征：新出现或程度加重的湿罗音胸部X线检查：新的肺部浸润影实验室检查：血常规、血培养、痰培养、纤支镜检查症状：发热，脓性的呼吸道分泌物VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染1.人工气道的建立2.呼吸机管路污染3.抗菌药物的应用4.手术：以心胸外科和头部创伤的术后患者为主5.医务人员手的媒介传播常见外源性感染因素1.口咽部细菌定植和误吸（1）细菌的定植是VAP的“前奏”（2）细菌侵入方式：细菌从气管周围进入肺部细菌从气管插管中进入肺部基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加细菌定植的机会气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件常见内源性感染因素常见内源性感染因素（3）有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致呼吸机相关性肺炎。•微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。2.胃容物反流和吸入（1）食管括约肌功能缺失（2）危重患者卧位不当（3）胃容量和压力升高常见内源性感染因素3.肺防御功能缺失：粘液纤毛清除系统4.机体免疫力下降5.低镁血症和外周血白细胞的增生：导致肺组织和免疫防御功能损伤6.其他：纤维蛋白原的增加可以产生肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血等。常见内源性感染因素VAP的危险因素细菌寄植肺炎口咽部细菌寄植肺的防御能力消化道细菌寄植VAP危险因素总结吸入细菌数量毒力的大小细胞免疫/体液免疫呼吸治疗设施宿主因素手术药物侵入性方法声门下气囊上区细菌寄植1.抗菌药物选择依据：（1）结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况（2）患者的年龄、肝肾功能（3）本科室、地区病原菌及耐药情况（4）药代和药效学（5）借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南建立“最佳经验治疗方案”初始抗菌药物经验性治疗2.早发性VAP：通常由敏感菌引起，应用单一抗菌药物晚发性VAP：致病菌常为多重耐药菌（MDR），需联合用药3.MDR感染的高危因素有：（1）90天内接受过抗菌药物治疗；（2）本次住院＞5d；（3）所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；（4）存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗。初始抗菌药物经验性治疗降阶梯治疗方案Day1留取微生物标本，开始经验性应用抗菌药物(覆盖所有可能的病原体)Day1-3临床评估，临床症状改善Day3微生物检查结果微生物培养阴性微生物培养阳性（非MDR)停用抗生素降阶梯治疗：广谱—窄谱联合—单用疗程7-8天微...
