教学目标发热伴肺部阴影鉴别诊断带教老师：郭俊华主要内容一、鉴别病变是感染性还是非感染性二、肺部感染性疾病的临床诊断思路三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路鉴别感染性或非感染性肺部病变肺部感染（肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染）是发热伴有肺部阴影最常见的原因。肺部感染常有发热和呼吸道症状，实验室检查多表现为末梢血白细胞升高和核左移、C反应蛋白和降钙素原升高等；但有些患者（尤其老年人肺炎）可无典型症状。非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影。对于发热伴肺部阴影的患者，首先必须进行个体化鉴别诊断，避免误诊及治疗不当区分感染性和非感染性肺病区分感染和非感染性肺病感染相关指标和标志物病史采集和体格检查WBCCRPPCT感染相关指标和标志物WBC白细胞≥10×109/L多为细菌感染，但严重感染时白细胞也可明显降低病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时可正常、轻度升高或降低在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和(或)幼稚细胞的比例，对鉴别感染或非感染疾病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等血液恶性肿瘤除外感染相关指标和标志物CRPCRP可作为肺炎的诊断参考肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高CRP阈值有差别诊断肺炎的CRP阈值有差别，一般认为CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一注意鉴别CRP在某些非感染性病变也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾及腹腔手术后等，应注意鉴别CRP可作为鉴别依据感染相关指标和标志物PCTPCT水平<0.1μg/L时，没有细菌感染的可能PCT水平在0.25～0.5μg/L时，存在细菌感染的可能PCT水平>0.5μg/L时，细菌感染的可能性进一步增大动态监测PCT水平变化，还可以作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程以PCT水平指导抗感染药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗感染药物的暴露率有文献报道PCT水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供临床参考对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原和抗体等相关特异性检查肺部感染性疾病的临床诊断思路一判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官原发性肺炎，累及其他部位肺外感染引起的肺炎对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊液等检查确定有否并发其他部位的感染—胸腔积液—菌血症或脓毒症—脑膜炎继发于肺外感染—血行播散性肺炎—肺脓肿邻近器官或部位的感染也可波及肺部临床上还需注意隐匿部位的感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感染等导致肺炎的可能二肺炎严重程度的评价目前常用的评分系统有中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP及IDSA/ATS重症肺炎诊断标准等可根据条件选择使用本共识推荐用CURB-65使用CURB-65评分系统判断CAP患者是否需要住院治疗的标准确诊的CAP患者C意识障碍U60尿素氮>7mmol/LR呼吸频率>30/minB血压(收<90mmHg或舒≤60mmHg)年龄≥65岁评分=0-1低危门诊治疗评分=2中危住院或在严格随访下的院外治疗评分=3-5高危住院治疗三评估可能的病原体1．根据流行病学资料2．特定的病原感染危险因素3．根据影像学特征4．不同病原体导致的肺部感染有其相应的临床特点1．根据流行病学资料2．特定的病原感染危险因素3．根据影像学特征一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。大叶性肺炎主要见于肺炎链球菌；当大叶实变伴有叶间裂膨隆时提示有肺炎克雷伯菌肺炎的可能；当病变表现类似肺水肿改变时应考虑病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野；而病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见；同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎和军团菌肺炎。常见的流感病毒或呼吸道合胞病毒所致肺炎的X线胸片表现为双肺纹理增粗模糊，可见网状及小模糊结节影，常...
