参考病例模版VIP免费

多达一应用病例分享XXX患者基本情况•男性，X岁•发现血压高X年，未服药•个人史：嗜烟1包/日*10年•家族史：XXX•体检：体型偏胖血压145/100mmHg，心肺听诊阴性实验室及辅助检查•肝肾功能正常•血糖5.8mmol/L•血脂TG3.25mmol/LTC5.1mmol/LLDL2.6mmol/LHDL0.82mmol/L•心电图正常范围思考一•患者还需进行何种检查？•腹围、身高、体重（BMI28）•OGTT•眼底检查•颈动脉超声•尿蛋白•。。。思考二•诊断•高血压病2级（高血压合并≥3个危险因素属于高危）–危险因素：（除高血压外5个危险因素）•嗜烟肥胖低HDL少运动家族史•代谢综合征思考三•治疗目标•单纯降压达标？•抗动脉粥样硬化？治疗思路？治疗的高血压患者“”高血压患者即使控制血压至正常水平，冠心病风险仍高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022（年）无高血压患者P=0.0001强化降压是出路吗?----来自2010ACC最新报道的启示(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡)SBP119.3mmHgSBP133.5mmHgJAMA2009;302(10):1047-1048强化降压可能增加冠心病风险……我们确实尚无证据表明强化降压治疗具有明确的获益。与之相反，血压降得过低可能反而增加冠心病的风险。出路何在？-----追本溯源看疾病本质心血管疾病潜在的病理机制是动脉粥样硬化，它可以在体内长期潜伏，直至突然发病。出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却呈明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高强化降压可能增加冠心病风险无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。——AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)高血压治疗的目的思考四•治疗措施•伴随的AS危险因素控制•降压达标抗高血压治疗的基础抗AS的保证降压药物的选择•有效降压•抗AS证据•依从性佳长效CCB降24h血压优于其他药物长效CCB心血管获益证据明确长效CCB降低IMT降低卒中风险证据明确长效CCB高钠摄入对效果无影响高钠抑制RAS活性且看中国高血压患者的特点降压纳入4项对比研究一线药物的亚洲临床研究研究结果CASE-J氨氯地平比坎地沙坦，更多降低脑卒中事件28%JMIC-B硝苯地平在减少心血管事件上与ACEI作用相当。JBCMI长效CCB比β-受体阻滞剂，更有效降低心衰和不稳定心绞痛事件NICS-EH尼卡地平vs.三氯噻嗪，无显著性差异长效CCB的疗效和安全性在亚洲人群得到充分验证以上均为开放性试验氨氯地平通过多种途径抗AS抑制抑制SMCSMC迁移增生迁移增生调节调节ECMECM代代谢谢抗脂质氧化抗脂质氧化改善动脉内改善动脉内膜结构重塑膜结构重塑保护保护内皮细胞内皮细胞促进促进NONO释释放放氨氯地平抗AS机制NORMALISE研究:氨氯地平延缓动脉粥样硬化斑块进展(IVUS)AdaptedfromNissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰剂(n=49)依那普利(n=40)络活喜(n=47)P<0.001P=0.20P=0.76粥样斑块体积百分比的改变(%)P=0.0200.40.81.21.62.02.4所有随机化的患者N=274基线血压>均值的患者N=13600.40.81.21.62.02.4安慰剂(n=95)依那普利(n=88)络活喜(n=91)粥样斑块体积百分比的改变(%)P=0.001P=0.08P=0.310.5%0.8%1.3%2.3%0.2%0.8%思考六•需要调脂治疗吗？•选用何种调脂药？学术趋势：多项指南推荐不设起始值高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗。对于心血管高危人群，一经诊断，立即启动他汀治疗。《加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南》2009更新ESH-ESC高血压指南(2007)CTT荟萃分析：他汀获益与基线LDL-C水平无关Lancet2005;366:1267–78CTT荟萃分析：14个他汀随机试验，纳入90,056名患者，平均随访5年，冠心病的获益和胆固醇基线水平无关。学术趋势：多项指南同时设定胆固醇降低幅度作为目标值对高危或中度高危患者，应使LDL-C水平降低幅度至少达到30%-40%。----ATPIII2004更新《加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指...