医护团队合作开创慢性病防治管理新局面北京广仁医院社区服务部主任医师黄萍主要讨论内容一．医护团队的组建二．医护团队在慢性病管理的分工与合作三．门诊管理流程与护士工作方式四．门诊健康教育的组织与实施五．案例介绍六．如何保证管理质量提高工作效率慢性病管理医护团队的组建•团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者•团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑慢性病管理医护团队的组建•团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者•团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑•团队组建的基础：培训，统一管理思路，程序，方法慢性病管理医护团队的组建•核心：全科医生/社区医生：掌握全盘计划，程序，流程，效果评估，主要负责诊疗计划和实施，善于分工和“派活”•协作：全科护士：掌握慢性病管理各个环节的细节，操作要点，规范流程，积极协作医生完成管理内容，重点负责健康教育（群体与个体），能“心领神会”•联络与沟通：疾病管理师/健康管理师（防保医生或高年资社区护士担任）：控制进程，了解被服务或被照顾对象的需求，对医护团队服务的评价，风险评价和定期随访评估，及时反馈医患双方的意见建议，负责质量评价主要讨论内容一．医护团队的组建二．医护团队在慢性病管理的分工与合作三．门诊管理流程与护士工作方式四．门诊健康教育的组织与实施五．案例介绍六．如何保证管理质量提高工作效率医护团队在慢性病管理的分工与合作全科医生全科护士新患者明确诊断健康档案建立，收集患者信息；一般体检：身高体重、腰围臀围，血压，足部患者筛查，随时入管理网，建立患者登记本，按姓氏笔画或拼音排序健康教育开路，提高患者依从性（门诊课堂与社区课堂结合）筛查并发症风险引导其他检查和必要的解释：血生化，血常规尿常规、尿微量白蛋白定量，眼底心电图血管超声等医护团队在慢性病管理的分工与合作全科医生全科护士新患者明确治疗目标细化实现治疗目标的措施，如怎样控制或减轻体重治疗性生活方式改变：饮食治疗，运动治疗建议确定药物治疗方案必要的解释和用药指导，贴标签，反馈药物不良反应签订管理目标书配合医生随访患者，反馈意见建议，督促落实血糖监测建议统计血糖监测结果，反馈评估意见患者教育与心理沟通协助进行临床焦虑抑郁筛查（HAD），结果统计医护团队在慢性病管理的分工与合作全科医生全科护士老患者首次见面，等同新患者协助重点了解病史，病程，合并症情况，目前主要治疗，存在的问题（提交问题清单）患者随访反馈管理情况医患沟通随诊服务（可以由护士事先电话预约和提醒患者按照约定，带好血糖监测与饮食治疗记录，前来门诊或上门服务）医患达成新的管理内容与目标门诊五句话★：空腹血糖餐后血糖和糖化血红蛋白？低血糖？用药剂量和服药反应？体重？新问题？（记录清单）问题清单（例）-转医生序号王丽性别女55岁电话1发病2011年3月2病程2年，以体重减轻5公斤伴多饮起病3目前治疗消渴丸10粒，tid4合并症无5血糖情况空腹10.7，餐后14.3，A1C8.7%6存在问题夜间发作低血糖，需进食缓解主要讨论内容一．医护团队的组建二．医护团队在慢性病管理的分工与合作三．门诊慢性病管理流程及护士工作方式四．健康教育的组织与实施五．案例介绍六．如何保证管理质量提高工作效率门诊管理流程注：黄色为护士工作门诊管理流程门诊管理流程医患互动签订管理目标书糖尿病的管理计划（自201年月日至201年月日）病人治疗目标体重达标计划自我管理教育课程自我监测血糖药物治疗免疫接种就诊随访计划：每2月（）/每月（）/每2周（）/每周（）来门诊一次下次随访日期:201年月日上午/下午点分患者签字:医生签字：护士签字：患者电话：医生/护士电话201年月日饮食治疗方案•饮食处方，•热卡计算，（利用计算机电子表格）•如何做饮食记录：分3餐，食物生重，克•指导加餐：血糖高于正常时，恢复正常后运动治疗方案•运动处方，注意个体化•原则：每餐后30分钟到1小时后，外出快步走30分钟达到微微出汗即可；•行走困难者可以酌情调整运动方式，如肥胖者可以游泳，或者...
