广东省第二人民医院傅晓英病史采集与病情解释中的医患沟通（临床实践中的医患沟通）2内容1.临床实践中医患沟通应涉及内容2.临床实践为医患沟通所做的铺垫3无限的探索：复杂-线性、未认知-认知，不可能-可能，无效-有效……（医学的不确定性、局限性和发展性）无人真健康：主观健康（躯体+精神+社会存在均佳）+客观健康（医学无异常发现）……..（区分健康、亚临床、疾病）无处不病因：基因缺陷（主效、次效、微效基因）+对变化调节（神经、内分泌、免疫）失当……（解释个体患病原因）发病靠诱因：共性（环境变化+生活习惯+七情六欲）、特性（乳糖不耐症、蚕豆病）、增龄（解释个体发病诱因）无界的病理：易感基因+调节失当=功能变化+形态变化+指标变化-临床症状+并发症（疾病进展的阶段）有界的诊断：诊断（达到标准=形态、定位、定性+功能障碍）；恶化（生命指征+衰竭指标）-死亡（解释疾病诊断依据和分期）多病易叠加：存在A病就是B病的诱发（营养不良-结核、糖尿病-感染、类风关-骨质疏松、增龄-多病）（疾病预后的影响因素）警觉遇拐点：自然演变（增龄+疾病规律+干预失效）+再次打击（病因诱因叠加等因素加剧或干预失误）（病情恶化的预警）一、深厚的医学功底使医患沟通言之有据（书本医学与真实医学的纽带=科学与现实的沟通）诱变死死亡亡主诉内涵：生物（具体-固定-渐进）情绪（描述与客观呈现不等）想象（多变-多样-超常）模糊（不会切题）-沟通时可反问或重复体格检查：生命体征（数据化）整体观察（忽略贫血貌）系统体检（忽略腹部、甲状腺）、特殊体检（左右心）-告知需查体酌情辅检：确立/排除诊断、生命状态（常规、酸碱糖盐、心肺脑）、疾病程度（专科检查、影像检查、功能检查）-告知必要性诊断分层：疑似、临床（排他、鉴别）、确诊（诊断标准、病理诊断）；定位诊断、功能诊断-必须告知诊断的层级二、综合临床技能使医患沟通胸有成竹（临床医学与个体医生的纽带=三基与经验在沟通中的作用）患者客观现状的沟通-三基：病人的生命、痛苦、时间、金钱与医疗环境水平的契合医生主观愿望的沟通-经验：医生的技术、精力、时间、金钱与患者认知水平的博弈抢救生命：R\H\BP\T\N\U：气通-呼吸>血通-心脏>血压-心肾脑灌注+内环境(酸碱、电解质)>血糖(极低或极高)缓解症状：疼痛（阵痛+抗焦虑）胸闷（病因）、失眠（难眠、早醒、易醒）、反复提及的症状（并非医学在意）控制疾病：疾病治愈、疾病控制\达标\缓解（勿忽略一般治疗、区分病因药物、控制病情、并发症、特殊、介入治疗）防止恶化：预警诱发因素、积极发现疾病拐点（恶化征兆：心衰-下肢水肿、夜间咳嗽、体力不耐、心律失常）查房病历医嘱51、严谨的医学记录见证医患沟通的水平•依照现行核心制度要求书写—防纰漏（儿科医疗纠纷）•预计隐患记录沟通诊治效果—建堡垒（甲亢心的猝死）•医学分析的逻辑性和连续性—竖招牌（树立学术形象）•病历是现代医学进步的阶梯—做科研（霍普金斯医院-HT）•依照现行核心制度要求书写—防纰漏（儿科医疗纠纷）•预计隐患记录沟通诊治效果—建堡垒（甲亢心的猝死）•医学分析的逻辑性和连续性—竖招牌（树立学术形象）•病历是现代医学进步的阶梯—做科研（霍普金斯医院-HT）•不动脑子复制粘贴写不合格病历—扣分-傻•老和尚撞钟写了乏善可陈的病历—省事-痞•记录流水账写了无助长进的病历—无用-呆•不自圆其说写了出卖自己的病历—矛盾-拙•不动脑子复制粘贴写不合格病历—扣分-傻•老和尚撞钟写了乏善可陈的病历—省事-痞•记录流水账写了无助长进的病历—无用-呆•不自圆其说写了出卖自己的病历—矛盾-拙成为负担的病历62、有效的查房胜过千言万语的刻意沟通①首次查房：不要刻薄首次查房时间、勿忽略问诊程序和细节、查体事关重要（医学要求和心理需求）②平时查房：每次要有重点+思路清-问查释馈嘱（上午-吃喝拉撒睡思疗效、下午-重点、小本记录防遗忘、忌敷衍）③上级查房：查房地点有所区别（床边-以病人病情为中心；走廊或办公室-病历、思路、医嘱、学术、指导下级、医学提问）④主任查房：危重病人、疑难病人、难缠病人、...
