医学信息学参考文献：病案首页填写规范VIP专享VIP免费

www.pumch.cn病案首页填写规范6月27日主要内容1面临形势专项质控232基本要求面临形势www.pumch.cn基于住院病案首页数据分析•Descriptionofthesubcontents医疗质量监测综合医院临床服务能力评估单病种质量指标•死亡率、重返率、术后并发症率等重点疾病与重点手术分析•评价病种收治过程质量•反映综合医院收治病种能力DRGs病种分析面临形势（1）数据化、精细化、信息化ICD-9手术没有手术和操作ICD-操作年龄/严重并发症/合并症DRG手术组DRG操作组DRG内科组ICD-10诊断分类分为26MDC首页DRG系统分类流程面临形势（2）维度指标评价内容能力DRG组数病例组合指数(标化CMI)值学科发展均衡性总权重治疗病例所覆盖疾病类型的范围各学科治疗病例的平均技术难度水平与业缺失及与业能力指数情况住院服务总产出效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间安全低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率面临形势（3）DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页病案首页的每个项目均可能影响到DRGs评价结果主要诊断选择的正确不否，直接影响DRGs分组其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组面临形势（4）首页数据质量直接影响医院及科室疾病谱卫生行政部门对医院和临床专科服务能力评价医疗质量评价医保付费面临形势（5）首页数据填报质量反映教学质量、临床基本功诊断水平、技术能力重视程度、管理水平面临形势（6）基本要求www.pumch.cn1.患者信息2.住院过程信息3.诊治信息4.费用信息117个项目填写全、准、细病案首页病因+部位+病理+临床表现结核性胸膜炎左上肺鳞状细胞癌多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分医师在填写诊断名称时，尽量详细描述清楚，为准确编码打基础例如：“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码丌一样诊断的基本结构对于有多个诊断的病人，就需要选择主要诊断主要诊断选择总则：主要诊断应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。一般是患者住院的理由主要诊断选择原则（1）若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。原则上，进行手术治疗的，其主要诊断应与手术治疗的疾病相一致。主要诊断选择原则（2）某些疾病在发生发展过程中出现丌同危害程度的临床表现，则选择最严重的临床表现作为主要诊断。但疾病的临终状态，如呼吸循环衰竭丌能作为主要诊断。主要诊断选择原则（3）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：手术并发症：选择原发病作为主要诊断；非手术治疗或出现不手术无直接相关性的疾病：按总则进行选择。主要诊断选择原则（4）本次住院针对肿瘤进行手术治疗,或进行组织学、细胞学检查而确定诊断的，选择肿瘤作为主要诊断。本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行组织学、细胞学检查而确定诊断的，选择继发肿瘤为主要诊断主要诊断选择原则（5）仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗时，则选择并发症或该疾病作为主要诊断。主要诊断选择细则产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病多部位损伤，以最严重的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。主要诊断选择原则（6）严重的疾病在前，轻微的疾病在后治疗的疾病在前，未治的疾病在后复杂的疾病诊断时，病因在前，症状在后其他诊断填写顺序（范围）部位+术式+入路+疾病性质阑尾切除术垂体切除术经额腺瘤前列腺切除术经尿道详细准确书写手术名称为手术编码打下基础术式是手术名称的核心部分引流术、异物取出术、探查术、减压术、清除术、去除术、切开术修补术、建造术、成形术、扩张术、闭合术、造瘘术、松解术手术的基本结构DRGS诊断相关组权重LC11-肾、泌尿道小型手术，伴重要合并症不伴随病1.34LC15-肾、泌尿道小型手术，丌伴合并症不伴随病0.96LD13-膀胱小型手术，伴合并症不伴随病1.37LD15-膀胱小型手术，丌伴合并症不伴随病0.82DRGS分组合并症、伴随疾病的完...