靶向与化疗如何实现“共赢”郑州大学附属肿瘤医院河南省肿瘤医院河南省肺癌诊疗中心王启鸣两个问题化疗的基础地位是否已经动摇？靶向治疗的时代是否已经来临？NSCLC：从病理分型到分子分型的演变•NSCLC不再是一个疾病，而是一组疾病，需要分类治疗2013Histology-basedsubtypingadenocarcinomaMolecular-basedsubtyping2004年关键是分子基因的检测JAMAMay21,2014Volume311,Number193.5年2.4年2.1年驱动基因的检测和靶向治疗晚期NSCLC初治分流图晚期NSCLC鳞癌腺癌、大细胞癌和组织学类型不明确型NSCLC需进行EGFR突变和ALK检测在非吸烟人群或小标本或混合病理类型的标本中需进行EGFR突变和ALK检测EGFR突变阳性根据组织学类型进行分子标志物检测ALK阳性EGFR突变ALK阴性或未知指南推荐：对EGFR野生型或突变状况未知的IV期NSCLC应根据PS评分选择合适的治疗策略如：化疗，化疗联合抗血管生成药物，最佳支持治疗，靶向治疗等等指南推荐：EGFR敏感突变的NSCLC,一线治疗首选EGFR-TKI一线化疗前，检测出EGFR敏感突变的NSCLC,应首选EGFR-TKI八项随机研究奠定了TKI在EGFR基因突变阳性患者中一线治疗的地位MoketalNEJM2009,LeeetalWCLC2009,MitsudomietalLancetOncology2010,MaemondoNEJM2010ZhouetalESMO2010,RosselletalLancetOncology2012,YangJCetalASCO2012研究RR中位PFSIPASS71.2%vs47.3%9.8vs6.4月First-SIGNAL84.6%vs37.5%8.4vs6.7月WJTOG340562.1%vs32.2%9.6vs6.6月NEJGSG00273.7%vs30.7%10.8vs5.4月OPTIMAL83%vs36%13.1vs4.6月EURTAC58%vs15%9.7vs5.2月LUX-LUNG361%vs22%11.1vs6.9月LUX-LUNG667%vs23%11.0vs5.6月对于EGFR突变阳性患者，TKI在缓解率及PFS上显著优于化疗对于EGFR基因突变阳性患者TKI化疗TKI化疗缓解率无进展生存约70%约30%10-11个月5-6个月对于EGFR突变阳性患者，八大研究显示，TKI显著提高了短期疗效即PFS；那么，能否也会影响患者OS呢？对于EGFR基因突变阳性患者.两项大型III期临床研究(Lux-Lung3/6)数据的汇总分析提示：EGFR(+)一线TKI治疗较化疗显著延长OSYangJCH,etal,2014ASCOAbstract8004.合并OS常见突变合并OS：突变分类Afatinib带来的新思考EGFR突变患者仍需细分--19Del和21mutation是不同的疾病？EGFR突变患者如何全程管理--如何更好的治疗21突变患者？--一线如何选择TKI？--Afatinib的耐药模式等同于Gefitinib和Erlotinib？对于EGFR突变阳性患者，靶向已经成为今天一线治疗难以撼动的选择，然而OS的延长仍需借助化疗，在靶向基础上如何利用传统化疗这一武器来提高患者的总生存呢？.化疗在EGFR突变阳性患者治疗中的应用13•EGFR-TKI一线耐药后：二线治疗如何选择？•EGFR（+）患者，在TKI为基石的同时，化疗是否可与其协同以提高疗效？•一线化疗期间，检测出突变阳性，应如何处理？EGFRTKI耐药后治疗选择EGFRTKI耐药继续TKI治疗加或换化疗局部治疗获益程度？合适患者？TKI+化疗？或化疗？哪些患者需要？新药的研发二次活检新药临床研究ASPIRATION研究第三代EGFRTKIIMPRESS研究回顾性研究EGFRTKI耐药后治疗策略EGFRTKI获得性耐药继续TKI治疗？加或换化疗？局部治疗？继续TKI,PFS获益3.1月，针对无症状缓慢进展单用化疗TonyMork教授：尽可能长时间的TKI治疗，然后，换用化疗。寡转移/复发灶/尤其是CNS转移新药临床研究AZD9291ORR61%，PFS>9.6月化疗与靶向的序贯作用•协同作用：EGFR-TKIs可增强化疗的促凋亡作用DavisAM,etal.ClinicalLungCancer2006,7(6):385-388.化疗EGFR-TKI凋亡细胞周期化疗诱导M期阻滞与凋亡，并为EGFR-TKI增强MG2SG1耐药后持续TKI之外的其他选择OxnardGR,etal;ClinCancerRes2011;17:5530-5537.EGFR突变肿瘤TKI进展“获得性耐药”化疗，无TKI无TKI重新生长化疗+TKI再次TKI“重新缓解”Re-challenge吉非替尼的再治疗•入组标准：•在2010年10月前诊断并在2002年7月后接受吉非替尼治疗的日本患者•体力状况(PS)0-2分，没有接受过根治性外科手术或放射治疗•吉非替尼治疗得到PR、CR或长期SD(6个月以上)•主要目的：评估治疗策略对总生存(OS)的影响NambaY,etal.LungCancer.2013Nov;82(2):299-304.100806040200020040060080010001200...
