动脉血气分析六步法-作者杜斌VIP免费

动脉血气分析六步法（6-stepApproachinABGs）摘录翻译自：http://www.thoracic.org/sections/clinical-information/critical-care/abgs.html引自CSCCM；整理及讲解：杜斌；WORD制作：KIWI,ICU同仁，向杜斌表示致敬。[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]o如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH<7.35酸血症pH>7.45碱血症o通常这就是原发异常o记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒o你需要核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值1/20和PaCO2改变方向相同酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=∆PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(∆PaCO2/10)代谢性碱中毒PaCO2升高=0.6x(∆HCO3-)急性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=2x(∆PaCO2/10)慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=5x(∆PaCO2/10)至7x(∆PaCO2/10)o如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2o正常的阴离子间隙约为12mEq/Lo对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L（例如，血浆白蛋白下降2.0gm/dL患者AG约为7mEq/L）o如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙•.AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释•.怀疑中毒oOSM间隙=测定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)•.OSM间隙应当<10[第六步]如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系o计算阴离子间隙改变（∆AG）与[HCO3-]改变（∆[HCO3-]）的比值：∆AG/∆[HCO3-]如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.02/20之间如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱•.如果∆AG/∆[HCO3-]<1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒•.如果∆AG/∆[HCO3-]>2.0，则可能并存代谢性碱中毒o记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）表1：酸碱失衡的特征异常pH原发异常代偿反应代谢性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓代谢性碱中毒↑HCO3-↑PaCO2↑呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑呼吸性碱中毒↑PaCO2↓HCO3-↓表2：呼吸性酸中毒部分病因气道梗阻•.上呼吸道•.下呼吸道oCOPDo哮喘o其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍（OSA或OHS）神经肌肉异常通气受限CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置表3：呼吸性碱中毒部分病因3/20CNS刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进错误的机械通气设置表4：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴Cl-缺乏oGI丢失H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染o肾脏丢失H+：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）低血容量o肾脏丢失H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗表5：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙升高o甲醇中毒o尿毒症o糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症...