浅谈免疫受损宿主的肺部感染卫生部北京医院呼吸内科李燕明青霉素的发现是医学史上里程碑意义的事件Thewaragainstinfectiousdiseaseshasbeenwin---U.S.SurgeonGeneral1969TODAY每年因感染性疾病死亡的人数超过2000万TB等一些已被控制的疾病“死灰复燃”免疫受损宿主immunocompromisedhost．ICH•肿瘤:发病率升高与治疗进步•自身免疫性和其他免疫相关性疾病•器官移植突破和发展•HIV／AIDS流行——感染是影响ICH病程和预后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。Definitionofimmunocompromise•“Astateinwhichtheresponseofthehosttoaforeignantigenisnotnormal”•ImmunocompromisecanbecongenitaloracquiredBasicimmunology•Nonspecific–Anatomicalbarriers:纤毛运动，酶，粘膜屏障等–Immunologyresponses:抗原递呈作用，TLRs，j巨噬细胞和白细胞的吞噬作用，分泌性IgA等•SpecificarealchallengeWidearrayofpathogensHighmortality不同类型ICH感染存在显著差异•细胞免疫损害：细胞内病原体为主，–奴卡菌、分支杆菌、军团菌，以及真菌、病毒•体液免疫缺陷：Ig缺乏或低下、补体减少、脾切除术后–其肺部感染病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。不同类型ICH感染存在显著差异•WBC<500／mm3:绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌等G-杆菌，真菌亦较常见。•屏障破坏致防御机制损害：葡萄球菌、绿脓杆菌和毗邻部位的定殖菌。Solid-organtransplantation•Ventilator-associatedpneumonia•Neutropenia•Opportunisticcausesofpneumonia–Mycobacteria–Viruses(eg,CMV)–Fungi–P.cariniiRisksfromtreatmentofhematologicmalignancies•Neutropeniafromchemotherapy–Bacterialinfections(especiallyPseudomonas)andAspergillus•Hodgkin’sdisease/splenectomy–Streptococcuspneumoniae,H.influenzae,•Treatmentofgraftversushostdisease–Fungal,mycobacterialandviral不同类型ICH感染存在显著差异—血液病•骨随移植–早期（＜1月）:主要为败血症，细菌，IFI–中期（1～3月）:CMV肺炎最常见，其次PCP、细菌、其它真菌感染仍有发生–后期（＞3月）delayedCMV,其它病毒，肺部感染仍以细菌性为主，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等，结核•未经化疗：粒细胞白血病容易发生化脓菌感染，而淋巴瘤易罹患结核和真菌感染。接受化疗后相关性大多不复存在。HIVinfection•PneumococcalpneumoniaandtuberculosisatanyCD4count•TheriskofopportunisticinfectionscausingpneumoniarisessubstantiallywhentheCD4lymphocytecountisbelow200EtiologyofpneumoniainHIV•StratifiedbyCD4count•>500S.pneumoniae•200-500S.pneumoniae,TB•50-200P.carinii,TB•<50P.carinii,CMV,MACICH肺炎特点•起病方式差别大，可隐匿，也有急骤起病，呈暴发性经过•发热常为首发症状,高热常见；•咳嗽发生率不高，干咳为主ICH肺炎特点•激素/免疫抑制剂可干扰甚至掩盖临床表现•肺部体征不明显•X线表现与感染发展不同步•病变以多叶为主,粒缺者X-ray肺部炎症可反应轻微，ICH肺炎特点•病情进展多迅速：感染易播散，易引起重症感染，病死率高•感染病原体种类多：几乎涵盖所有致病微生物，混合感染多见，病变组织炎症反应少，病原体数量多Thediagnosticapproach•Whatisthetypeofimmunodeficiency?•Howprofoundistheimmunosuppression?•Athoroughphysicalexamination•Non-invasivetests•Invasivetests免疫机制受损的认定•原发性免疫防御机制缺损:儿童反复呼吸道感染常提示。青年期才出现症状容易漏诊，反复发作是其特点•继发性免疫损害:多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史;•AIDS:中青年患者的“非常"感染都应检测HIV。Needtoconsider:•Bacteria•Legionella•Nocardia•Mycobacteria•Viruses•Fungi•P.cariniiBUT,inICH“allbetsareoff”–multiplepathologiesdocoexistCase1•92/M，前列腺癌骨转移。去世前10天出现发热，体温37～38℃，伴咳嗽、咯痰和呼吸困难，双肺可闻及干湿性罗音。WBC0.72×109，N：91.4%，胸部X线提示双下肺斑片影，诊断为双下肺炎，给予抗菌药物治疗。Case1---...
