儿童获得性凝血障碍的诊治山东大学.齐鲁医院鞠秀丽一、概述获得性凝血障碍在儿科急性疾病中相对少见，但是常常发生在危急状态，且与原发病的病理状态有关，可由多种疾病引起，感染、失血、各种创伤、及肝功能衰竭是最常见的原因。内源性凝血系统外源性凝血系统表面接触X纤溶过程纤溶酶原纤溶酶XIIa激肽释放酶纤维蛋白纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白FDP稳定性纤维蛋白Ca2+Ca2+激肽释放酶激肽释放酶原XIIaXIXIaIXIXaVIIICa2+PF3XII组织损伤释放VIICa2+组织因子（III）凝血酶原凝血酶XaVCa2+PF3凝血酶原激活物凝血与纤溶系统原抗凝系统•完整的血管壁、正常的血流速度•纤维蛋白形成保持在较低活性•单核巨噬细胞（肝脏、脾脏）对血液循环中活化的凝血因子的灭活•血液中的抗凝因素：TFPI、AT-III、Haparin、蛋白C抗凝机制凝血与抗凝血系统保持相对平衡血液不凝凝固（血栓性疾病）不凝（血友病）循环血管内血管外止血（正常）（异常）多发性微血栓DIC出血消耗性凝血障碍凝固二、获得性凝血障碍的病因•感染•创伤和大量输液•VitK缺乏•肝病•噬血细胞综合征•肿瘤性疾病•获得性的血小板疾病•血管壁异常•获得性抑制物•体外循环•医源性因素感染感染是儿科疾病导致凝血障碍的重要原因。感染血管内皮损伤组织因子、ET-1释放入血凝血内毒素维生素K缺乏正常儿童并不多见，慢性营养不良，特别是口服广谱抗生素的儿童仍可能发生VitK缺乏；也见于胆汁淤积性肝病、胰腺异常、吸收障碍综合征、恶性疾病和长期应用抗生素者。主要表现是出血，婴儿期常伴颅内出血，甚至以颅内出血为首发表现。早期PT延长，随后APTT也延长。VanWinckelM,etal.EurJPediatr,2009.AlperinJB.JAMA,1987.肝病肝脏是合成凝血因子的主要部位，肝脏疾病可导致多种凝血因子(Ⅴ、Ⅶ及纤维蛋白原)合成障碍及可能的VitK缺乏，故可引起致命性出血。肝功能衰竭导致的凝血异常应进行凝血因子的替代治疗，同时常规给予VitK的治疗。肝脏疾病还可能影响活化凝血因子的清除会进一步导致凝血障碍。噬血细胞综合征噬血细胞综合征是由多种病因引起的一种过度炎症反应综合征。该病病情进展迅速，病死率高。其中凝血功能障碍与该病的高病死率密切相关。噬血细胞综合征血小板减少凝血功能障碍出血倾向肝功能异常合成凝血因子能力下降,清除能力下降低凝或高凝状态获得性的血小板疾病•抗血小板药物：如阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷以及GPIIb/IIIa抑制剂等；•尿毒症引起的血小板功能缺陷：透析或去氨加压素可改善；•体外循环：可导致血小板减少、血小板破裂、血小板功能异常；•骨髓增殖性疾病：常导致血小板功能异常。ThachilJ,etal.BloodRev,2009.LindenMD.JThrombThrombolysis,2003.获得性抑制物•凝血因子抑制物常发生在血友病，或其他接受了凝血因子治疗的患儿。•一些自身免疫性疾病和肿瘤患儿也可存在获得性抑制物，例如，在Wilms瘤病人中的抗vwF抗体、SLE病人中的前凝血酶抑制物、自身免疫性疾病中的VIII因子抑制物等。•感染后、体外循环或外科大手术后均可出现凝血因子抑制物。•若病人出现不能解释的出血，而又排除DIC或其他可以明确的病因，要考虑到该病。医源性因素•药物：多种解热镇痛药，某些生物及酶制剂、纤溶抑制剂、糖皮质激素和少数抗生素等。•大型手术、体外循环及其他医疗操作（PICC、介入治疗等）•肿瘤治疗：肿瘤的溶解和破坏；骨髓抑制；继发感染；长期卧床。•医疗过程中的意外，如：溶血性输血反应；革兰阴性菌等污染性输入；某些中药及在大量非等渗性液体输注所致的严重溶血反应等。以DIC为例，根据6组报道平均发生率(WilliamsHematology-6thEdition，Table126-2)1.出血表现：77.3%2.肾损害：46.4%3.呼吸道表现：42.2%4.肝损害：39.5%5.休克：34.5%6.CNS表现：22.8%7.血栓栓塞：22.2%8.肢端苍白：6.8%9.其它三、凝血障碍的临床表现四、凝血障碍的实验室检查•血小板计数•凝血因子相关的检查•纤溶指标•自然抗凝物质•凝血分子标志物•血栓弹力图血小板计数•血小板计数：血小板计数的减少或进行性下降是DIC的敏感指标，但是缺乏特异性。约98%的DIC患者存在血小板减少，需动态观察是否进行性下降。凝血因子...
