附件1:深圳市冶金等工贸企业安全生产标准化三级评审申请材料清单单位名称申请类型材料名称初次评审□复审□申请日期受理编号说明（一式一份）按“安监总办〔2014〕49号”附件格式，填写1、企业安全生产标准化评审申请书（原件）相关信息并经区级安监部门出具推荐意见。2、安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供)3、工商营业执照复印件确认情况4、安全生产标准化管理制度清单需加盖企业公章。每项文件应以企业行政文件形式签发,加盖公5、安全生产组织机构及安全管理人员名录章。6、工厂平面布置图已构成重大危险源的，提供重大危险源备案证7、重大危险源资料明材料复印件。未构成的，不需要提供.8、自评报告成立自评工作组,不得少于3人。扣分项目汇总表应注明整改项目的具体整改9、自评扣分项目汇总表时限。10、提供辅导记录表辅导单位服务内容需企业签字确认未选定辅导单位的不需提供，需提供创建情况11、与辅导单位签订的协议书复印件说明。审核经办人（签名）：提交申请企业（签名）:年月日1附件2:冶金等工贸企业安全生产标准化三级自报告格式要求一、规格自评报告采用A4幅面.二、封面格式(一）按照国《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行)的通知(安监总办〔2014〕49号)》文件的格式要求。（二）封面“申请企业”填写单位名称.三、报告内容和字体(一）报告内容及排版顺序详见“目录"及正文提纲。(二）封面字体详见附件注明.（三）正文标题字体为：三号,宋体，加粗。（四）正文内容字体为：三号，仿宋_GB2312.（五）正文表格内字体为：四号，仿宋_GB2312.（六）评审检查表表格内字体为:五号，宋体。四、页边距和行距页边距:上边3cm、下边2。6cm，左右分别2。8cm。行距：单倍行距五、从正文第1页到最后1页，页脚按顺序编排页码。六、装订统一左侧活页装订或胶装装订.附件3企业安全生产标准化2（一号,楷体_GB2312,加粗）自评报告(小初，宋休，加粗）企业名称：（三号，仿宋_GB2312）所属行业:专业:（三号，仿宋_GB2312）自评得分：自评等级：（三号，仿宋_GB2312）自评日期：年月日（三号，仿宋_GB2312)是否在企业内部公示：□是□否是否申请评审：□是□否国家安全生产监督管理总局制(三号，仿宋_GB2312)目录1、基本情况表2、工商营业执照复印件3、安全生产标准化管理制度清单4、安全生产组织机构及安全管理人员名录5、工厂平面布置图6、重大危险源资料7、自评报告8、自评扣分项目汇总表9、辅导记录表10、与辅导单位签订的协议书复印件3一、基本情况表企业名称地址企业性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它安全管理机构员工总数固定资产倒班情况法定代表人联系人自评等级人专职安全管理人员万元□有□没有电话电话手机人特种作业人员人万元传真传真电子信箱主营业务收入倒班人数及方式□一级□二级□三级□小微企业本次自评前本专业曾经取得的标准化等级:□一级□二级□三级□小微企业□无如果企业是某企业集团的成员单位,请注明企业集团名称:如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企姓业安组长全生产标成员准化自评小组主要成员名所在部门职务/职称电话备注二、企业自评总结41。企业概况。2。近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。3。企业安全生产标准化创建过程及取得成效。三、评审申请表1.企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2。企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇自评扣分项目汇总表3。企业自评得分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：(申请企业盖章）年月日5。上级主管单位意见:负责人（签名）：（主管单位盖章）年月日6。安全生产监督管理部门意见:负责人（签名)：（安监部门盖章)年月日2、工商营业执照复印件3、安全生产标准化管理制度清单4、安全生产组织机构及安全管理人员名录5、工厂平面布置图6、重大危险源资料57、自评报告安全生产标准化评定标准（企业是什么行业，就用什么行业的自评表，如没有该行业自评表，用基本规范评分表)举例：自评单位：自评...
