限制性液体复苏在失血性休克中的应用麻醉科12/26/24内容限制性液体复苏的概念1限制性液体复苏的理由2复苏液的选择4复苏终点的评价指标5限制液体复苏要点312/26/24限制性液体复苏概念限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏，是指机体有活动性出血的创伤性休克，通过控制补液的速度以及补液量，使机体血压维持在一个较低的水平内，直至彻底的止血。12/26/24传统的液体复苏观念认为，对于失血性休克患者应该在第一时间建立静脉通道，快速、大量补液，短时间内恢复机体的有效循环血容量，使血压恢复至正常水平，来保证机体的供血以及供氧，这种快速、大量的补液又被称之为即刻积极复苏。区别研究发现大量的液体输入导致了血液稀释，影响了凝血功能，加重出血，增加了并发症，最终导致病死率增加。12/26/24这种限制性补液的目的就是通过限制补液量，使机体的血压维持在既能保证心、脑、肾等重要器官的基本血液供应，同时又不会因为补液量过快、过多，扰乱机体的代偿机制以及内环境。这种补液方式同时可以避免出血加剧，减轻由创伤引起的全身反应综合征（SIRS），甚至器官功能障碍（MODS），最终降低病死率。限制性液体复苏12/26/24限制性液体复苏的目的通过液体复苏，适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境，以利于改善休克期组织的灌注和氧供，促进早期康复，减少后期的并发症。12/26/24限制性液体复苏的理由⒈开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关；⒉在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血；⒊随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；⒋输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量；⒌出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。12/26/24限制性液体复苏的理由在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体（低压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优于积极（正压）复苏。有报道，以收缩压（SBP）100mmHg(传统)和SBP70mmHg(低压)为体液复苏标准，观察其对死亡率、出血持续时间等的影响，结果，低压液体复苏不影响死亡率。据对影响创伤性休克治疗效果因素回顾性分析，轻度休克及中度休克病人在伤后lh输液量为1500～2000ml，伤者收缩压升高至100～110mmHg，其存活率>80%。12/26/24限制液体复苏要点限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段.第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1；因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。12/26/24限制液体复苏要点第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1～3天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。12/26/24限制液体复苏要点第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用尿剂。12/26/24限制液体复苏对免疫功能的影响现今输液面临的另一个问题是快速输液对机体免疫功能的影响，创伤后免疫功能恢复与输液速度相关。Knoferl等在创伤休克鼠实验的结果显示:出血性创伤后慢速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复，而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制,机理尚不明确,可能由于创伤出血后慢速液体输注能逐渐建立循环,从而减少再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反应。12/26/24有关限制性液体复...
