1第第第第24242424章章章章利尿药及脱水药利尿药及脱水药利尿药及脱水药利尿药及脱水药2第第第第1111节节节节利尿药利尿药利尿药利尿药Diuretics是一类作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。临床主要用于治疗水肿，亦用于高血压、尿崩症、高钙血症等定义：定义：3分类碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺渗透性利尿药（脱水药）：甘露醇袢利尿药（高效能利尿药）：呋塞米噻嗪类利尿药（中效能利尿药）：氢氯噻嗪保钾利尿药（低效能利尿药）：螺内酯、氨苯蝶啶4一、利尿药作用的生理学基础肾小球滤过肾小管重吸收近曲小管髓袢降支细段髓袢升支粗段髓质和皮质远曲小管集合管5(一)肾小球的滤过肾小球滤过液（原尿）180L/24h，终尿量1-2L原尿量多少取决于肾血流量及有效滤过压氨茶碱，通过增加心收缩性、肾血流量及肾小球滤过率而利尿，但因肾存在球-管平衡，故利尿作用很弱。因此，目前常用利尿药主要通过影响肾小管与集合管的重吸收而发挥利尿作用67(二)肾小管与集合管的重吸收与分泌1.近曲小管重吸收60%～65%Na+吸收机制：NaNaNaNa++++-H-H-H-H++++交换交换交换交换，排H+保Na+乙酰唑胺82.髓袢升枝粗段重吸收20%～30%Na+，而不伴有水的再吸收，是高效利尿药的重要作用部位机制：Na+-K+-2Cl-共转运子93.远曲小管初段机制：Na+-Cl-共同转运子药物：噻嗪类中效利尿药104.远曲小管远端和集合管吸收原尿Na+约5%～10%机制：Na+-H+交换、Na+-K+交换药物：弱效利尿药11二、常用利尿药（一）袢利尿药（高效能利尿药）NHOCH2ClH2NSO2COOH呋塞米CClClOCCH2CH3CH2OCH2COOH依他尼酸OCOOHH2NSO2NH(CH2)3CH3布美他尼12[[[[药理作用药理作用药理作用药理作用-1-1-1-1]]]]利尿：作用强大，与剂量有关，有个体差异抑制肾小管髓袢升枝粗段Na+-K+-2Cl-共转运子促进Na+-K+、Na+-H+交换及抑制Ca2+、Mg2+的重吸收→尿中Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+排出增多13髓袢升支粗段上皮细胞管腔血液ATPATPATPATPNaNaNaNa++++KKKK++++KKKK++++ClClClCl----NaNaNaNa++++KKKK++++2Cl2Cl2Cl2Cl----KKKK++++KKKK++++CaCaCaCa2+2+2+2+、MgMgMgMg2+2+2+2+髓袢14[[[[药理作用药理作用药理作用药理作用-2-2-2-2]]]]扩血管扩张小A，降低肾血管阻力，增加肾血流量机制：抑制前列腺素分解酶，增加PGE2含量吲哚美辛可减弱其作用15[体内过程]以呋塞米（速尿）为例作用快但短暂，口服30min静注5min起效，维持2-3h。t1/2约1h，个体差异大，肾功能不全者可延至10h。药物大部分以原形通过近曲小管有机酸分泌机制排泌或经肾小球滤过如与吲哚美辛等NSAIDs和丙磺舒合用，将干扰利尿药的利尿作用16[[[[临床应用临床应用临床应用临床应用]]]]急性肺水肿和脑水肿其他严重水肿（心、肝、肾）急、慢性肾功能衰竭高钙血症加速某些毒物的排泄通过利尿降低血容通过利尿降低血容通过利尿降低血容通过利尿降低血容量进而降低回心血量进而降低回心血量进而降低回心血量进而降低回心血量，减少左心室充量，减少左心室充量，减少左心室充量，减少左心室充盈压；并可通过扩盈压；并可通过扩盈压；并可通过扩盈压；并可通过扩张血管，降低外周张血管，降低外周张血管，降低外周张血管，降低外周阻力增加静脉血容阻力增加静脉血容阻力增加静脉血容阻力增加静脉血容量，降低心室前负量，降低心室前负量，降低心室前负量，降低心室前负荷及左心室舒张压荷及左心室舒张压荷及左心室舒张压荷及左心室舒张压而消除肺水肿。而消除肺水肿。而消除肺水肿。而消除肺水肿。利尿作用————血液浓缩————血浆渗透压↑————减轻脑水肿，对合并左心衰者尤为适用机体毒性代谢产物积聚于肾脏，使肾小管管腔阻塞，坏死；肾小球滤过率极度减少呋塞米可使阻塞的肾小管得到冲洗,减少肾小管萎缩、坏死；同时降低肾血管阻力，增加肾皮质血流，改善肾实质缺血缺氧状态，提高肾小球滤过率而增加尿量17[[[[不良反应不良反应不良反应不良反应]]]]水与电解质紊乱表现为四低（低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症），应注意补钾。耳毒性高尿酸血症其它：高血糖、高血脂、胃肠反应、过敏反应等症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管...
