病历质量评价标准VIP免费

病历质量评价标准主讲人：黄娆病历质量评分一．入院记录（25分）二．病程记录（40分）三．出院（死亡）记录（10分）四．病案首页（5分）五．知情同意书（10分）六．医嘱单及辅助检查单（5分）七．书写基本原则（5分）病历评分中的单项扣分项1.无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录。2.无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成。3.无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。4.无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成。5.择期中等以上手术无术前讨论记录。6.无手术记录或未在患者术后24小时内完成。7.无麻醉记录。8.缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。9.首页医疗信息未填写。10.手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书。11.有涂改或伪造行为。12.系拷贝行为导致的严重错误。（缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分）一般项目（1分）主诉（2分）现病史（8分)既往史（3分）个人史（1分）体格检查（5分）辅助检查（1分）家族史（1分）诊断（3分）共9项入院记录一般项目（1分）检查要求：填写齐全、准确缺项或写错或不规范扣分0.5/项主诉（2分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断2主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而现病史中发现有症状的1现病史（8分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符2起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因1主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全1既往史（3分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史1主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷或与首页不一致1个人史（1分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5儿科为出生史、喂养史、生长发育史家族史（1分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5体格检查（5分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾、明显的腹部包块未用图表示1与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2辅助检查（1分）记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷扣分1/项诊断（5分）检查要求扣分标准扣分分值（分/项）初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷1有医师签名缺医师签名2入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成无入院记录；或入院记录未在患者入院后2...