水、电解质代谢和酸碱平衡失调（外科病人的体液失调）外科学教研室—李卓2008-4-14体液的分布｛体液Cell内液40%Cell外液20%｛血浆5%组织间液15%男性体液占体重的60%，女性50%，婴儿80%体液代谢的失调等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水水中毒等渗性脱水•概念失水＝失钠血清[Na+]：135～150mmol/L渗透压正常：280～310mmol/L外科病人最容易发生等渗性脱水•病因丢失等渗液，其丧失的体液与细胞外液成分基本相似•消化液的急性丢失：肠外瘘，大量呕吐•体液在感染区或软组织内：如腹腔内感染，肠梗阻，烧伤等等渗性脱水临床表现•病人不口渴，有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥、松弛等表现.•体液丧失达体重的5%时出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状，超过6%～7%休克.•常伴有代谢性酸中毒，如病人丧失的体液主要为胃液可伴有代谢性碱中毒等渗性脱水诊断•1.主要依靠病史和临床表现详细询问体液丧失情况，每日的失液量有多少？持续多少时间？失液的性状等.2.实验室检查尿RT:尿比重↑；血RT：RBC↑Hb↑血液浓缩；电解质：Na+，CL-正常；动脉血气分析：是否伴有酸碱中毒等渗性脱水治疗•原发病的治疗•一般用等渗盐水或平衡盐液尽快补充有效的血容量，体液丧失量已达体重的5%者，可快速输入上述液体约3.0L（按体重60kg计算），补等渗盐水量（L）=HCT上升值×体重（kg）×0.25HCT正常值血常规中的HCT红细胞压积正常值35～50等渗性脱水治疗•在重度缺水或休克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输给等渗盐水，有导致血Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险•平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水更加符合生理，可以避免输入过多的Cl-，并对酸中毒的纠正有一定帮助等渗性脱水治疗•注意低钾血症的发生。一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。低渗性脱水概念钠水同失，失钠＞失水Na+<130mmol/L，渗透压<280mmol/L病因因慢性失液，只补液体未补钠，细胞外脱水重低渗性脱水•病因1.消化液持续性丢失，反复的呕吐，长期胃肠减压。2.大创面的渗液。3.排钠利尿剂的应用。4.补充水分过多。低渗性脱水临床表现•常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速、严重者神志不清、肌肉痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。•低渗性缺水分为三度：1.轻度缺钠：患者有疲乏感，头晕、手足麻木、口渴不明显。血清钠在135mmol/L以下，尿中钠减少。每公斤体重缺氯化钠0.5g低渗性脱水临床表现2、中度缺钠：除上述症状外，常有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定，视力模糊，尿量少。血清钠在130mmol/L以下，缺氯化钠0.5～0.75g/公斤。3、重度缺钠：病人神志不清、肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。缺氯化钠0.75～1.25g/公斤低渗性脱水诊断•病史和临床表现---可以初步诊断•实验室检查：电解质：Na+＜135mmol/L；尿液检查：比重＜1.010，Na+↓↓，Cl↓↓血RT：RBC↑，Hb↑，HCT↑生化：BUN↑钠浓度越低病情就越重低渗性脱水治疗•积极处理致病原因•用含盐溶液或高渗盐水静脉输注•估计法轻：缺氯化钠0.5g/公斤中：缺氯化钠0.5～0.75g/公斤重：缺氯化钠0.75～1.25g/公斤低渗性脱水治疗•公式法•所需钠量(mmol)＝[血钠的正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.6（女性为0.50)17mmolNa+=1gNaCl血钠的正常值135～150mmol/L取中间值142mmol/L低渗性脱水治疗•当天补给一半和日需量4.5g，以5%GNS即可，另补日需液体量2000ml。•重度缺钠：补充血容量；高渗盐水（5%NS200~300ml）<100~150ml/h•纠正酸中毒，注意补钾高渗性脱水•概念失水＞失钠，Na+>150mmol/L渗透压＞310mOsm/L有口渴感高渗性脱水病因•水分丧失过多，如高热大量出汗(汗中含氯化钠0.25%)、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。•摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。高渗性缺水—临床表现及缺水分度•轻度缺水--口渴，缺水量为体重的2%～4%•中度缺水--极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁。缺水量为体重的...
