急性支气管肺炎实习病区：十六病区指导老师：干圆圆组员：徐超男张梦巧汪瑜卢丹霞急性支气管肺炎是儿童时期最常见的肺炎，以2岁以下的儿童多见。起病急，四季均可发病，以冬、春寒冷季节及气候骤变时多见。常见病原体为病毒和细菌，往往继发于上呼吸道感染之后，也常为肺炎的早期表现。本病多同时累及气管、支气管，临床以咳嗽伴（或不伴）有支气管分泌物增多为特征。一般资料：患儿，男1M8D,1623床，住院号00729464，千岛湖镇汪家村，因咳嗽15天，于2014年10月09日入院。现病史：患儿于15天前无明显诱因下出现咳嗽，表现为阵发性连声咳嗽，4-5声/次，每天4-5阵，有痰不易咳出。昼夜无明显差异，无流清涕，无发热，无气促喘息，无发绀喘憋，无犬吠样咳嗽和咳嗽后鸡鸣样回声、无声嘶等。至淳安县人民医院就诊，考虑“新生儿肺炎”，应用“头孢唑肟0.2ivq12h”(9.25—9.29)抗感染，患儿咳嗽好转。3天后咳嗽咳痰再次加重，在当地雾化吸入治疗2天（具体不详），咳嗽无好转，至我院就诊。予“头孢唑肟0.5g静滴qd，盐酸溴索7.5mg静滴治疗1天”，家属述患儿仍咳嗽较多，目前仍有咳嗽，为进一步治疗，门诊拟“急性支气管肺炎”收住入院。病来患儿神清，精神尚可，胃纳一般，睡眠安，大小便无明显异常。否认剧烈呛咳史及结核接触史。既往史预防接种史家族史个人史过敏史无传染病史、无手术外伤史、无输血史否认食物、药物过敏史出生地、长期居住地均为浙江淳安，出生史－胎产史G3P1足月剖宫产，出生体重3075，出生后母乳联合奶粉喂养卡介苗已接种，其他按程序完成预防接父母身体健康，否认其他传染病及遗传病史入院查体：•T36.4℃，P116次/分，R36次/分，BP102/46mmHg•神清，精神可，前囟平软，口周无发绀，呼吸尚平稳，未见明显三凹征。•浅表淋巴结未及肿大，咽部充血，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐。•未闻及明显病理性杂音，腹软，不胀，肝脾肋下未及肿大，神经系统查体阴性。1.一般情况：意识：清晰体位：自动面容：正常2.皮肤、粘膜：色泽：正常弹性：可水肿：无皮疹：无出血：无皮温：正常毛细血管充盈时间：1秒。3.头部及其器官：外形：正常眼结膜、巩膜：正常瞳孔：等大等圆鼻道：通畅鼻窦乳突：无压痛口腔黏膜：光滑红润舌粘膜：正常咽部：充血扁桃体：1度肿大。4.颈部：软硬度：软气管位置：居中甲状腺：无肿大颈静脉：无怒张5.胸部：外形：对称肋间隙：正常乳房：正常体格检查：6.肺部：呼吸运动：对称叩诊：清音呼吸音：粗啰音少许痰鸣音7.心脏：心率：116次/分心律：齐心音：中等心尖搏动：正常杂音：无震颤：无8.腹部：外形:平蠕动波：无腹壁紧张度：软压痛：无反跳痛：无包块：无肝脏：肋下未及胆囊Murphy‘s征：阴性脾脏：肋下未及肾区叩痛：无肠鸣音：正常移动性浊音：阴性9.直肠、肛门：未检10.四肢、脊柱：正常11.神经系统：肌张力：正常四肢肌力：V级膝腱反射：正常Babinski：阴性辅助检查2013.9.25淳安县人民医院胸片：支气管炎2014.9.29淳安县人民医院查血常规+CRP：WBC8.3×10^9／L，PLT220.0×10^9／L，CRP0.56mg／L肺炎支原体培养及药敏试验：肺炎支原体（MP）乙酰螺旋霉素S痰培养鉴定（阳性加药敏）：正常菌群生长（真菌未检出）超敏CRP：超敏C反应蛋白<1mg/L血常规（五分类）：白细胞计数10.47×10^9/L，淋巴细胞64.1%，中性粒细胞25.1%，血红蛋白118g/L一般细菌+真菌涂片检查：痰涂片：上皮细胞>10个/低倍镜，白细胞<25个/低倍镜，找到G+球菌，未找到真菌，呼吸道病毒：阴性血气+电解质1（急诊）：pH7.507，pCO224.6mmHg，pO2123.0mmHg，K+4.7mmol/L，HCO3-19.4mmol/L，SEB-3.3mmol/L，心电图：窦性心动过速2014.10.9—本院2014.10.10—本院细胞因子流式测定：humanIL-23.6pg/ml，humanIL-42.8pg/ml，humanIL-63.9pg/ml，humanIL-104.4pg/ml，humanTNF3.4pg/mlhumanIFN-r6.3pg/ml病原体DNA测定（MP+CT）：病原体DNA测定（肺炎支原体）阴性，病原体DNA测定（沙眼衣原体）阴性免疫球+补体+视黄醇：免疫球蛋白G4.8g/L，免疫球蛋白A0.03g/L，免疫球蛋白M0.17g/L，视黄醇结合蛋白20.40mg/L，补体C30.55g/L，补体C40.08g...
