急危重症的观察与处理VIP免费

主要内容•什么是危重症？•危重病人管理•危重症观察与处理•危重患者护理记录单书写什么是危重症？•危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。潜在危重症•潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。发病急骤，病情危重，预后难料。国外研究•WoodJ等研究显示，住院病人发生心脏骤停前的数小时内常出现生理异常情况，从普通病房转入ICU的病人在入住ICU前24小时内也常出现生理异常改变。改变主要表现为呼吸急促、意识改变、心率失常、血压异常、血氧饱和度降低和尿量异常等。国外研究•然而，在实际工作中护士对异常生理改变易产生误解，26%的护士对异常临床改变可延迟1～3h而没有及时通知医生采取正确的干预。调查表明，护士重症监护经验与评估风险有关，护士评估病人的风险有极大的不正确性，经常过高或过低估计病人的风险。国内危重病情分级Ⅰ无需经常观察病情，不需任何有创性监测；Ⅱ生理功能尚未稳定，需要严密监测；Ⅲ生理功能基本稳定，随时有可能发生突然危险，必须进行有创监测和加强护理；Ⅳ病情严重必须进行较复杂监测和特殊治疗措施，方能使病情改善。护理人员：责任护士护士长病人：护理分级护理措施危重病人管理护理人员是否胜任对应病人危重及时调整责任护士能力层级弹性调配工作能力强、临床经验丰富高层级护士负责密切观察患者病情变化护士长是否知晓重点重点护士重点时段重点环节不良事件上报危重病人掌握抢救技能完善护理文书医护沟通护患沟通风险评估与质量控制•各种评估单应用：1.压疮评估单2.跌倒/坠床评估3.管路滑脱评估单4.DVT评估单5.其他风险评估：并发症伤口感染、烫伤等•目标性检测：1.呼吸机相关性肺炎2.导管相关血流感染3.导尿管相关尿路感染4.意外脱管例数5.压疮发生率6.床头抬高正确率7.口腔护理合格率等危重病人护理质量质控标准•病情掌握程度•护理措施及并发症预防•生活护理落实情况•治疗急救及时准确•护理记录准确、及时、完整、规范常见危重症（六衰）1、脑功能衰竭2、各种休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、肾功能衰竭最危急状况呼吸心跳骤停致命—七大生命指征•呼吸：急促>40次/分；说话不能•血压：低血压、高血压•体温：不升（<35℃）或超高（>40.5）•意识：昏迷、谵妄、抽搐•心率：<40或>180•尿量：<0.5ml/kg/h•SatO2:<90%,FiO2<35%时急危重症的快速观察要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）血压BPbloodpressure生命八征（1）动态监测很重要112233442233体温Ttemperature呼吸Rrespiration脉搏Ppulse1、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。体温低于32℃死亡率100%2、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；小于40次/分大于180次/分3、呼吸（R）：正常12~20次/分；大于30次/分深度、节律4、血压（BP）：正常收缩压＞90mmHg舒张压＞60mmHg或平均动脉压＞60mmHg（平均动脉压＝舒张压＋＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；思考：血压正常就没有休克吗？血压下降超过基础值30%应考虑有无休克皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）552233886677神志Cconsciousness尿量Uurine瞳孔Aappleofone'seye5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用GCS评分：3-15分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。6.瞳孔（A）：正常直径2~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克...