病历书写规范广州市天河区新塘医院医务部我们为什么要写病历？病历的医学价值病历的法律价值病历医学价值医学资料的收集和保存医学资料的传递和共享病历为教学科研服务医学思维的训练与养成体现思维逻辑病历直接决定医疗质量和安全病历法律价值病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历中隐私泄露要付出法律代价总结病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值病历书写的基本规定一.格式1.各种申请和报告单的纸张规格为A4纸张，大小与住院病历匹配。2.医疗机构使用打印病历，应统一纸张、字体、字号，并按规定格式排版，打印字迹清楚易认，符合病历保存和复印的要求。3.病案首页应按卫生部下发的统一格式、内容及广东省卫生厅补充规定的内容填写完整。4.打印病历（打印记录）应当按照本规定要求内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。5.各级医师签字部位应为病历右下部分，签全名，清晰可认。6.手术用物清点记录、病重（病危）患者护理记录、体温单等遵照护理病历书写规范执行。二.时限1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3、首次病程记录，由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成。4、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写记录，每天至少一次；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。5、转科记录：转科（转出）记录由转出科室医师在患者转出前完成（特殊情况除外）；接收（转入）记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。二.时限6、阶段小结：对住院较长者，经治医师应每月作病情及诊疗情况小结；交（转）班记录，转科记录可代替阶段小结。7、有创诊疗操作记录、介入诊疗记录由操作医师操作完成后即刻书写。8、会诊记录：常规会诊、疑难重病会诊、急诊救治会诊，会诊医师均应在会诊结束后即刻完成会诊记录。9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。10、抢救记录：对危重患者采取抢救措施时作的记录，应具体到分钟。因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。11、出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡24小时内由经治医师完成。记录死亡的时间应具体到分钟。12、死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师主持完成。二.时限小结首次病程：8小时入院记录：24小时（主治）首次查房：48小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时手术记录：术后即刻会诊记录：会诊后即刻有创诊疗：操作完成后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周三.书写要求病历书写应当客观、真实、正确、及时、完整、规范。◆病历书写应当使用正确的墨水（蓝黑墨水，碳素墨水）◆原则上用中文，外文缩写要规范◆必须用标准规范的医学术语，表述准确，杜绝自创术语◆内容上至少不能自相矛盾◆病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）◆错别字应用双线画掉，修改后注明修改时间，修改人签名（不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹）◆各级医师书写、修改、补充、审阅病历均应签全名，并记录时间◆诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3），患有多种疾病的，按主次排列书写。◆所有打印病历按相关规定由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。门急诊病历的重点要求1.一般项目2.病史采集3.体格检查4.辅助检查5.诊断6.处理一般项目门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。病史采集主诉现病史既往史主诉主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断现病...
