第三节酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调酸碱平衡失调检验指标的变化一、代谢性酸中毒•由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3_丢失过多•临床最常见的酸碱失调第3章外科病人的体液调节（一）主要病因1.碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胆/胰瘘、应用碳酸酐酶抑制剂2.酸性物质过多：抽搐、心搏骤停、各种休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧；糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解形成大量酮体，引起酮体酸中毒；应用氯化铵、精氨酸或盐酸过多。3.肾功能不全：内生性H+不能排出体外，或HCO3_吸收减少。代谢性酸中毒的代偿：呼吸代偿反应，H+浓度增高刺激呼吸中枢，加速CO2呼出；同时肾小管上皮细胞增加H+与NH3形成NH4+后排出，NaHCO3的再吸收亦增加。（二）临床表现1神经系统:疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。2呼吸系统：呼吸深快，带有酮味。3心血管系统：面潮红、心率加快、血压常偏低4其他：常伴严重缺水症状，并可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功能衰竭和休克。尿呈酸性。（三（三））代代谢谢性性酸酸中中毒毒的的诊诊断断•病史：长期大量碱性消化液丢失、休克、饥饿、糖尿病、酸性药物治疗、肾功能不全等•深快呼吸等•动脉血气分析：[H2CO3-]↓BE（碱剩余）为负值↓PaCO2↓CO2CP（二氧化碳结合力）<23mmol／L(正常值：23～31mmol／L)↓动脉血pH值正常或＜7.35↓血生化：尿多呈酸性反应，部分患者合并高钾血症（尿呈碱性）（四）治疗：⑴治疗原发病⑵纠酸原则：边治疗边纠酸边观察。轻度（HCO-316～18mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。重度（HCO-3<10mmol/L）立即输液和给碱性药：临床上常首次给5%NaHCO3100-250ml，2-4小时复查血气、电解质⑶预防低钙：酸中毒时离子钙↑，酸中毒纠正后钙离子↓。低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙⑷预防低钾:因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内二、代谢性碱中毒体内H+丢失或HCO3-增多第3章外科病人的体液调节•（一）主要病因1.胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压等。2.碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注库存血。3.缺钾：引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，可出现反常性酸性尿。4.利尿剂作用：速尿、低氯性碱中毒•代偿过程：呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，CO2排出减少，HCO3_/H2CO3比值接近20︰1；肾小管上皮细胞H+排泌和NH3生成减少，HCO3_再吸收减少。•代谢性碱中毒时，Hb解离曲线左移，氧不易释出,组织仍然缺氧。代代谢谢性性碱碱中中毒毒对对机机体体的的严严重重损损害害•碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移，氧合血红蛋白不易释出氧。因此，病人氧合血红蛋白不易释出氧。因此，病人的血氧含量和氧饱和度虽仍正常，但组的血氧含量和氧饱和度虽仍正常，但组织仍可发生缺氧。织仍可发生缺氧。（二）（二）代代谢谢性性碱碱中中毒毒的的临临床床表表现现和和诊诊断断•呼吸浅慢•精神—神经系统表现•低钾、缺水表现•组织缺氧、器官代谢障碍病史：呕吐、胃肠减压、使用碱性药物或利尿剂、缺钾等临床表现病史：呕吐、胃肠减压、使用碱性药物或利尿剂、缺钾等临床表现诊断动脉血气分析：[H2CO3-]↑，BE↑，血浆pH值正常或升高血生化：低钾、低氯血症（三（三）代）代谢谢性性碱碱中中毒毒的的治治疗疗•病因治疗•补液、补氯、补钾•酸性药物的应用：盐酸精氨酸注射液、0.1～0.2mol/L稀盐酸溶液等重视病因治疗重症顽固性碱中毒时应用稀盐酸适时复查动脉血气分析和血生化分次补给，逐渐纠正注意合并低氯、低钾等离子紊乱三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒•呼吸性酸中毒系肺泡通/换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2所致，使血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。（一（一）呼）呼吸吸性性酸酸中中毒毒的的病病因因和和代代偿偿•病因：各种原因引起肺泡通气或换气功能障碍（麻醉、药物、损伤、辅助呼吸不当、慢性肺部疾病、切口疼痛、腹胀、肠梗阻等）•代偿能...
