1剖宫产术后妊娠剖宫产术后妊娠--临床病例分析临床病例分析暨南大学附属第一医院妇产科肖小敏xiaoxiaomin55@hotmail.com案例132岁，G3P2，二次剖宫产史，末次剖宫产于14个月前，现停经42天来门诊咨询，希望保留此胎儿请问1.你作为该患者的接诊医生该如何判断？①既往妊娠及分娩情况②本次妊娠情况2.如果继续妊娠该如何监护？3.该患者分娩方式的选择？2案例224岁，G2P1，剖宫产后4个月，现停经42天、自测尿妊娠试验阳性，来门诊就诊，非常希望要第二个孩子请问1.你作为该患者的接诊医生该如何判断？①既往妊娠情况—臀位②本次妊娠：孕囊着床部位—近峡部前壁2.孕12周时21三体筛查—胎盘附着在子宫下段前壁，未见明显植入3.孕16周患者要求引产入院3瘢痕子宫孕中期引产1.促进宫颈软化、成熟：是降低瘢痕子宫妊娠引产过程子宫破裂风险的关键药物促宫颈成熟—米非司酮等宫颈球囊扩张*2.药物引产：米非司酮配伍前列腺素，妊娠12-14周利凡诺羊膜腔内注射引产注意：瘢痕子宫＜2年--相对禁忌3.水囊引产术（争议）：2004年《中华妇产科学》将瘢痕子宫引产列为水囊引产方法禁忌45瘢痕妊娠孕中期处理1.降低子宫及胎盘血液循环介入栓塞双侧髂内动脉或子宫动脉超声引导下胎儿心脏注射KCl—致死胎儿2.密切监测子宫胎盘血循环以及子宫收缩情况3.在血循环明显减少后处理胎儿①剖宫取胎—开腹后先将子宫下段用止血带结扎②宫颈水囊引产—子宫破裂风险极高4.子宫切除术:适用于出血迅猛或病情严重者,失血性休克需抢救患者生命情况产后出血的“三级”抢救流程产后出血的“三级”抢救流程利凡诺羊膜腔注射+预防性子宫动脉栓塞术--瘢痕子宫+完全性胎盘前置状态中孕引产讨患者32例,孕周18～22周,A、B两组各16例A组利凡诺羊膜腔注射+预防性子宫动脉栓塞术B组单纯利凡诺羊膜腔注射引产引产成功率：A组93.75％>B组43.75％,P<0.05失血量、剖宫取胎率、胎盘粘连率:A组＜B组结论:利凡诺羊膜腔注射+预防性子宫动脉栓塞术具有引产成功率高、剖宫取胎率低、失血量少7实用妇产科杂志，2013，29（5）8小结1.孕前评估：术后妊娠时机及风险评估2.早期妊娠的管理：排除瘢痕部位妊娠瘢痕妊娠3.中晚期妊娠的管理：胎盘部位瘢痕愈合状况中孕引产4.分娩期处理分娩方式的选择产后出血的处理原则（三级流程、阶梯止血）多谢聆听9910术后妊娠时机及风险评估1.既往妊娠及分娩情况①前次剖宫产时间*②既往剖宫产指征及术后恢复*③剖宫产次数与子宫破裂*2.本次妊娠情况①孕囊着床部位--排除瘢痕妊娠②子宫下段瘢痕愈合情况评估*11瘢痕愈合与时间子宫切口的愈合分3个阶段1.纤维瘢痕修复（术后半年内）：瘢痕为纤维结缔组织,平滑肌纤维2.瘢痕成熟（术后半年-1年）：子宫切口有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织,平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织,含大量成纤维细胞、淋巴细胞3.瘢痕肌化（术后2-3年）：子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态此后，瘢痕肌肉化程度逐渐变差,瘢痕肌肉组织失去弹性，剖宫产后10年以上者子宫破裂风险增大不同分娩间隔平滑肌体密度比较吴彩林，暨南大学硕士学位论文，2013前次剖宫产时限与平滑肌密度前次剖宫产时限与细胞凋亡吴彩林，暨南大学硕士学位论文，201314术后妊娠时间与子宫破裂2007年Stamilio等：剖宫产术后6、12、18、60个月妊娠为分界点术后妊娠时间<6个月组与18-59个月相比较,再次妊娠时子宫破裂风险增加3倍妊娠间隔6-18个月并不明显增加子宫破裂风险Bujold(2002年)，术后1、2、3年分娩为界点<2年：阴道试产发生子宫破裂风险增加2-3倍Esposito等：分娩间隔时间<15个月,高达17.4%Shipp等分娩间隔>18个月∝<18个月风险3倍SOGC:距前次剖宫产18-24个月内进行TOL的产妇子宫破裂的风险增高15前次剖宫产情况与子宫破裂1.子宫切口类型:古典切口或T形切口--子宫破裂率为4%-9%子宫下段纵切口--1%-7%子宫下段横切口--0.2%-0.9%2.子宫切口缝合方式：双层缝合可能优于单层缝合3.前次剖宫产孕周：未足月--再次妊娠子宫破裂风险增加1.6倍可能与下段形成不良、感染（早产）有关4.全身营养状况、前次手术是否有感染16剖宫产次数子宫破裂1.Maco...
