内分泌科病例讨论-(1)VIP免费

内分泌科病例讨论病史患者，女，21岁。2011-03-143:40am从急诊科收入我科主诉：多饮，多食，多尿2年，加重半年，发热2天，胸闷，气紧乏力10小时入院。现病史患者于2年前无明显诱因出现多饮多食多尿，体重无明显变化，未引起重视，遂未就医。半年前上述症状有所减轻，仍未就医。2天前，患者出现发热，自诉最高达T39.5℃，遂至当地一小诊所输抗生素治疗，体温恢复正常，10小时余前，患者输完液回家后，觉胸闷气紧，背酸痛，全身乏力，无力坐起，口干舌燥，为进一步明确诊治，遂至我院就医，我院急诊科测手指血糖22.9mmol/L，以“糖尿病酮症酸中毒”收住我科。一般情况起病2年来，患者神清，体质稍差，小便多，常有腹泻，睡眠饮食可，体力有所下降，体重减轻2kg左右。既往史平素体健，无长期咳嗽咳痰史，无肝炎结核病史，无药物食物过敏史及特殊嗜好，未婚，近2月无月经，无精神创伤及冶游史。体格检查T36.5℃，P112bpm，R20bpm，Bp110/66mmHg，营养发育欠佳，精神差，急性重病容，平车推入病房，查体合作。面唇苍白，唇舌及口腔黏膜干燥，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。双肺听诊呼吸音清，未闻及罗音，心界不大，心脏听诊未及明显杂音。腹平软，上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。辅助检查我院急诊科手指血糖22.9mmol/L余无任何检查结果如果这天晚上是你值班，如何处理？思考考虑什么诊断及鉴别诊断？需要什么检查帮助诊断及鉴别诊断？注意动态观察监测什么？治疗原则是什么？初步诊断1、1型糖尿病依据：患者是年轻女性，多饮多食多尿2年，加重半年，发热2天，胸闷气紧乏力10小时余。PE:急性重病容，口舌干燥，我院急诊科手指血糖22.9mmol/L。查ICA（胰岛素自身抗体）+GADA（谷氨酸脱羧酶抗体）进一步明确。2、糖尿病酮症酸中毒依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，应考虑DKA。急查血气，电解质，尿酮体进一步明确。鉴别诊断1、乳酸酸中毒依据：患者急诊科手指血糖22.9mmol/L，胸闷气紧，乏力，口舌干燥，查血乳酸，丙酮酸进一步明确。若乳酸>5mmol/L，乳酸/丙酮酸>30考虑乳酸酸中毒。2、早孕反应依据：年轻女性，轻微腹痛，月经未来2月，查尿-HCG进一步明确。3、合并胰腺炎？依据：查血淀粉酶脂肪酶进一步明确。检查血常规st!尿常规st!粪常规+隐血st!血生化：电解质，肝肾功能，血糖，血脂胰腺功能等31项st！血气分析st!心梗三项st!床边胸片床边心电图ICA+GADAHbA1C尿HCG血丙酮酸，乳酸DKA急诊处理原则1.大量补液（l）量:大量，快速，先快后慢（2）种类：先盐后糖2.小剂量常规胰岛素静脉输注（1）用量：0.1U／kg／h3．纠正电解质紊乱（见尿补钾；视电解质结果补磷，镁）4．纠正酸碱平衡失调（PH<7.0才用碳酸氢盐）5．对症支持治疗及纠正诱因（抗感染等）6、注意并发症（脑水肿，心律失常，休克，低血糖，动脉血栓，急性胰腺炎，乳酸酸中毒）血常规2011-03-14,03:06amWBC14.10*10^9/L↑,N%83.5%↑,N#11.8*10^9/L↑,E%0.1%↓,E#0.01*10^9/L↓.RBC150g/LPLT265*10^9/L尿常规2011-03-14,03:06am尿RBC(2+)，尿蛋白（2+），尿葡萄糖（3+），尿酮体（3+），余无明显异常粪常规结果未出血气分析2011-03-14,03:06amPH7.228↓,PaCO215.6mmHg↓,PaO2151.6mmHg↑,AB6.4mmol/L↓,SB11.2mmol/L↓,BE-18.5mmol/L↓.血生化2011-03-14,03:06am电解质：K+3.49mmol/L↓,Na+135.6mmol/L↓,Cl-109.0mmol/L↑,P0.20mmol/L↓,Mg2+0.63mmol/L↓,肾功能：肌酐22.0umol/L↓BUN正常,尿酸559.9umol/L↑肝功能：ALT,AST正常,AKP120U/L↑,LDH287U/L,肌酸激酶257U/L↑,α-羟丁酸脱羧酶195U/L↑,余正常范围血脂:TC5.98mmol/L↑,TG2.33mmol/L↑胰腺功能：血淀粉酶，脂肪酶正常CRP:87.0U/L↑,胱氨酸蛋白酶抑制剂C0.49mg/L↑静脉血糖：15.27mmol/L↑血沉2011-03-14,03:06amESR:45mm/L↑床边胸片右下肺感染床边心电图1、窦性心动过速2、心肌复极异常根据以上急查结果可初步诊断为DKA（诱因可能为肺部感染...