中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版解读VIP免费

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版解读指南内容提纲前言（指南修订方法与原则）一.评估和诊断二.一般处理三.特异性治疗四.并发症处理五.早期康复六.早期开始二级预防1）院前处理：尽量减少时间延误2）急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备3）卒中单元4）急性期诊断与治疗（住院期间）推荐强度：（I级最强，IV级最弱）II级推荐——基于B级证据和专家共识中强度推荐，确定性中等，个体化选择III级推荐——基于C级证据和专家共识弱推荐，确定性偏低，慎重选择I级推荐——基于A级证据或专家高度一致的共识最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择IV级推荐——基于D级证据和专家共识最弱推荐，最不确定，非常慎重选择使用方法主要看推荐强度，证据等级等供参考例：不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/日（I级推荐，A级证据）急性脑梗死诊断与评估急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）1.急性起病；2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3.症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时），症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）；4.排除其他疾病；5.脑CT或MRI排除脑出血。溶栓：应参照适应症，禁忌症选择患者脑CT或MRI有责任梗死病灶时：确诊的（definite），脑CT或MRI无责任梗死病灶时：可能的（possible）。做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。诊断流程（五步）第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中第三步，卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS、或SSS量表评分判断第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变、和血管病变等检查资料确定病因（住院期间完成）急性期治疗——一般处理血压1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病、可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降3）卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可与起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施急性期治疗——一般处理高血糖1）血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖2）血糖应控制在7.7~10mmol/L低血糖：血糖低于3.3mmol/L，可给予10%~20%的葡萄糖口服或注射治疗静脉溶栓—推荐意见2）发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应症严格选择病人。使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者。（II级推荐，B级证据）3）不推荐在临床试验以外使用其它溶栓药物（I级推荐，C级证据）4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）（适应症，禁忌症、相对禁忌症和监护原则详见指南原文）静脉溶栓—禁忌症（3h内）1.近3个月内有较重的的头颅外伤或脑梗死；2.可疑蛛网膜下腔出血；3.近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；4.既往有颅内出血史；5.有颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；6.近期颅内或椎管内手术；7.血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg）；8.活动性内出血；静脉溶栓—禁忌症（3h内）9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其它情况；10.48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；11.已口服抗凝剂者，INR>1.7或PT>15秒；12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT，INR，血小板数，ECT，TT，或恰当的Xa活性测定等）；13.血糖<2.7mmol/L；14.CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）。静脉溶栓—相对禁忌症...