中国急性肺栓塞指南2015版VIP免费

浅谈中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015版）甘肃省人民医院普外2科前言•急性肺血栓栓塞症（APTE）已成为我国心血管常见、多发疾病，其年发病率100—200/10万人，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点①。•肺栓塞（PE）可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死•PE的发生风险与年龄增加有关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiol,2008,28:370–372.基本概念肺栓塞（PE）:是以各种栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。基本概念肺栓塞外源性内源性脂肪(3%)羊水(<1%)空气(<1%)肿瘤(13%)静脉血栓栓塞症(VTE)(83%)肺血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）基本概念•肺血栓栓塞症(PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征基本概念•深静脉血栓形成（DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）•静脉血栓栓塞症（VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE血栓的形成和栓塞静脉血栓栓塞易患因素易患因素强易患因素（OR＞10）•下肢骨折；•3个月内因心力衰竭，心房颤动或心房扑动入院；•髋关节或膝关节置换术；•严重创伤；3月内发生心肌梗死；•既往VTE；脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）•卧床休息大于3天；•糖尿病；高血压；•久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）；年龄增长；•腹腔镜手术；肥胖；•妊娠；静脉曲张易患因素中等易患因素（OR2－9）•膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血；•中心静脉置管；化疗；•充血性心力衰竭或呼吸衰竭；•促红细胞生成素剂；•激素替代治疗；感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）；•炎症性肠道疾病；癌症；•口服避孕药；卒中瘫痪；产后；•浅静脉血栓；遗传性血栓形成倾向注：OR=oddsratio，相对危险度自然病程•PE50%-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3-7天；10%患者死于PE症状出现后1小时内②•5%-10%PE表现有休克或低血压；50%患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；•90%死亡病例是未治疗，只有10%死亡病例是被治疗的•0.5%-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压③•未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在3个月内复发GoldhaberSZ,VisaniL,DeRosaM.Acutepulmonaryembolism:clinicaloutcomesintheInternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry(ICOPER).Lancet,1999,353:1386–1389.KyrlePA,RosendaalFR,EichingerS.Riskassessmentforrecurrentvenousthrombosis.Lancet,2010,376:2032–2039.病理生理•轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因血流动力学改变右心功能不全心室间相互作用呼吸衰竭病理生理RV扩张RV室壁张力神经因子激活心肌炎症RV氧耗量RV心肌缺血心源性休克右心室后负荷压力增高RV收缩性RV输出量LV前负荷低CO体循环血压RV冠状动脉灌注RV02供应死亡临床表现症状：PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血可被疑诊PE。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀，下肢水肿应高度怀疑VTE，其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音•血气动脉分析•D-D二聚体•心电图•超声心动图•胸部X片检查•CT肺动脉造影•放射性核素肺通气灌注扫描•肺动脉造影（金标准）•下肢深静脉检查确诊手段辅助检查•血气动脉分析：血气分析的检测指标不具有特异性•D-D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。血浆D二聚体测...