11第五节心脏的检查22心脏检查是身体评估的重要内容之一。检查时，患者取卧位、半卧位或坐位，医生站在其右侧，充分暴露胸部，应在安静、温暖、光线充足的环境中进行。按视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序进行。33一、视诊一、视诊1．心前区外形2．心尖搏动正常人，心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧约0.5～1.0cm处，搏动范围直径约2.0～2.5cm。如因肥胖、女性乳房遮盖、肺气肿等影响，其心尖搏动可不明显或看不到。观察心尖搏动时，应注意其位置、强度、范围、节律及频率有无异常。44（1）心尖搏动位置的改变：在生理情况下，体位和体型对心尖搏动的位置有一定的影响。病理因素有：1）心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下方移位；右心室增大时，心尖搏动向左移位。2）胸廓疾病：一侧胸腔大量积液或气胸时心尖搏动推向健侧；肺不张、粘连性胸膜炎时，心尖搏动被拉向患侧；脊柱或胸廓畸形也可影响心尖搏动的移位。3）腹部疾病：大量腹水或腹腔内有巨大肿瘤，可使心尖搏动位置上移。55（2）心尖搏动强度及范围的改变：在生理情况下，肥胖或肋间隙变窄者，心尖搏动弱且搏动范围小；消瘦或肋间隙宽者，心尖搏动强且搏动范围大；剧烈运动、情绪激动时，心尖搏动增强。病理因素有：1、发热、严重贫血、甲状腺功能亢进症及左心室肥大时，均可使心尖搏动增强且搏动范围大；2、急性心肌梗塞、心包积液、肺气肿、左侧气胸或胸腔积液时，均可使心尖搏动减弱或消失；663、心脏收缩时，心尖搏动不是向外搏动，反而内陷称为负性心尖搏动，见于粘连性心包炎心包与周围组织有广泛粘连时，亦可见于右心室显著肥大者。773．心前区异常搏动（1）胸骨左缘第2肋间搏动，见于肺动脉扩张、肺动脉高压，亦可见于正常青年人；（2）胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝的搏动，多为升主动脉或主动脉的搏动，可见于主动脉扩张或主动脉瘤；（3）胸骨左缘第3、4肋间搏动，见于右心室肥大；（4）剑突下搏动，见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦可见于腹主动脉瘤引起。88二、触诊二、触诊心脏触诊的主要内容包括心前区搏动、震颤及心包摩擦感。9911．心前区搏动．心前区搏动用触诊确定心尖搏动的位置、强弱和范围较视诊准确，特别是视诊不能满意发现心尖搏动时，常需触诊才能确定。左心室肥厚时心尖区徐缓、有力的局限性搏动，并使触诊的手指尖端抬起并停留片刻，称抬举性搏动，为左心室肥大的特征性体征。心尖搏动的凸起冲动标志着心室收缩期的开始，并可以此确定心音、杂音及震颤出现的时期。101022．震颤．震颤触诊时手掌所感触到的一种微细的颤动感，此种震动感与在猫喉部触到的呼吸震动感相似，故又名“猫喘”，为器质性心血管疾病的特征性体征之一。1111心脏各种震颤的临床意义心脏各种震颤的临床意义时相部位临床意义收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄•胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄•胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖区二尖瓣狭窄连续性连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭•及其附近121233．心包摩擦感．心包摩擦感正常心包腔内有少量液体，起润滑心包的脏、壁层作用。当心包炎症时，纤维蛋白渗出致心包脏、壁层表面变得粗糙，心脏收缩时两层粗糙的心包膜相互摩擦产生振动，传至胸壁，可在心前区触及一种连续性震动感，称为心包摩擦感。在胸骨左缘3、4肋间隙处较易触及，因此处的心脏表面不被肺组织遮盖且接近胸壁。在收缩期和舒张期均可触及，但收缩期明显；坐位稍前倾或深呼气末更易触及。当心包腔内有较多液体时，心包脏层、壁层两层分离，则心包摩擦感消失。1313三、叩诊方法：间接叩诊法，左侧轻叩，右侧较重叩顺序：先左后右，由外向内，从下向上1414叩诊心脏是叩诊心脏的相对浊音界，它可反映心脏的实际大小。心脏各部在胸壁的投影心脏的相对浊音界1515右界(cm)肋间左界(cm)2～32～33～4ⅡⅢⅣⅤ2～33.5～4.55～67～9正常成人心脏左右相对浊音界与前正中线的距离1616靴形心梨形心三角烧瓶心（坐位）平卧位心包积液1717四、听诊四、听诊听诊心脏是重要的部分，是急危重症和心血管疾病监测的重要手段。听诊时，保持环境安静，患者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位，作深呼吸，或作适当运动。...
