ICU病人营养支持基础与进展VIP免费

ICU病人营养支持基础与进展临床营养支持的必要性1.能量需求变化摄入减少中枢性：厌食（精神，器质）外周性：消化道障碍，肝功障碍需求增加早期：机体应激耗能，组织分解后期：组织细胞重新构建临床营养支持的必要性2.内容需求变化病种不同:肝,肾,GI,中枢;肿瘤,炎症,创伤病期不同:早期,恢复期,终末期病人不同:年龄,性别,遗传不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗营养不良MalnutritionUnderfeedingOverfeeding肌肉(瘦体)组织减少VO2增加呼吸功能障碍(无力)CO2产生增加免疫功能降低血糖升高伤口愈合不良肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降临床营养发展简史肠外营养1887：Handerer静脉输注葡萄糖（失血性休克）1911：Kansch静脉输注葡萄糖（外科术后）1935：Hat棉子油乳剂静脉输注1939：RobertElman水解蛋白静脉输注1940：Shohl结晶氨基酸溶液1945：Zimmerman中心静脉输液1952：Aubaniac锁骨下静脉穿刺置管1950s：FrancisDMoore--MetabolicResponseofSurgery(52)MetabolicCareoftheSurgicalPatient(59)1961:Wretlind脂肪乳剂(大豆油为原料)1967:Duidrick&Wilmore1stTPN临床营养发展简史肠内营养1910:Einhorn-经上胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)--太空医学研究(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素…1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（8~10：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展20世纪后叶外科5大里程碑•OrganTransplantation•MedicalImagination•TPN•ICU•KeyholeSurgery临床营养支持的适应症EN：预计不能经口进食>5~7天虽能进食，但不能满足需要GI功能基本正常中枢性:Anorexia,Emesis,Weight-lose，Coma…外周性:头颈部手术,食道狭窄,胃手术临床营养支持的适应症PN:预计不能经口进食>5~7天GI不能利用(TPN)或不能满足需要(PPN)多为外周性:梗阻,淤张,麻痹高位肠瘘,吸收不良IBD,IBS...临床营养治疗的目的•营----构建组成•养----维持发展•维持机体的基本能量代谢•保护并重新构建细胞组织结构•维持机体内环境的稳定（内稳态）人体基本营养底物•Protein：15%BW.50%细胞干重,90%酶组分Lifeisthelivingformofprotein.----Engels•Fibrous--保护&支持性组织(角质胶原纤维肌动…)•Globular--组织(体)液中人体基本营养底物•Protein(a.a):日转换率-3%(250~300g/d)需要量:1~1.5g/kg/d3.9kcal/gEAA:40%;8种(BCAA3种)NEAA:>=12种特殊:Gln,Arg,Tyr,His,Taurin人体基本营养底物•AminoAcid:内源性蛋白合成氧化分解:碳链--CO2,异生(供能)氮--尿素合成含氮代谢产物:嘌呤嘧啶儿茶酚胺肌酐EAA底物人体基本营养底物•Fat:20%~25%BW最大的能源EFA:亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸9kcal/g细胞膜的重要组分磷脂+游离胆固醇甾体和性激素的前体--胆固醇•人体内转运--各种脂蛋白(CMVLDLLDLHDL)人体基本营养底物•Carbohydrates:Glucose,Glucogen肝糖原200g,肌糖原300g最低需要量:100~150g/d4.1kcal/g人体基本能量代谢•能源底物的目的--合成ATP•人体内腺苷酸约:100g,•ATP代谢速度:2~3min•人体每日代谢产生ATP约70kg•线粒体内三羧酸循环:有氧38个ATP,无氧2个ATP人体基本结构组成•生命的基本单位--细胞•细胞的基本骨架--蛋白质(氨基酸重组)•细胞膜的主要结构--脂质(脂蛋白,脂多糖)•细胞核的重要物质--核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖)人体基本内环境•细胞间的信息传导--神经内分泌（激素）•细胞损伤--炎性介质激素--蛋白质，脂质炎性介质--Cytokines(蛋白质)PGs,LTs(脂类)•酶学变化--代谢紊乱•-------HOMEOSTASIS(内稳态)如何实施临床营养支持一个原则:个体化二个评估:营养状态评估代谢状态评估三个要素:支持途径--EN,EN+PN,TPN能量供给--总热卡C/F,NPC:kcal容量承受--总液体量输注速度如何实施临床营养支持(二个评估)营养状态评估1.人体测量学指标:W,H,BMI,IBWTSF,AMC,握力2.生物化学指标:ALB,TFN,PALB,RBP(14~21)(8~9)(3~4)(1/3~1/2)3免疫学指标:外周...