医学课件1临床实践指南•指南的地位–有系统制定的指导性声明，用于指引和协助临床医生和病人针对具体的临床情况作出适当诊疗决定(InstituteofMedicine,1990)•制定指南的原因–为医生提供诊疗建议–提供更一致、有效和可实施的健康管理–改善诊疗措施的质量和患者的预后–确立该学术领域的领导地位医学课件2医学课件3结节的评估甲状腺切除术T4治疗与监测+131I消融甲状腺癌和甲状腺结节的管理指南2009修订版结节的超声特征、细针穿刺活检手术的范围?预防性颈淋巴清扫术病人的选择rhTSH准备TSH抑制Tg，超声监测晚期的甲状腺癌医学课件4证据等级证据等级建议证据水平证据类型A赞成好RCT’s,MA’s,“精心设计及进行的研究”B赞成中等受限于数量、质量、一致性研究的数据C赞成--------专家意见D反对--------专家意见E反对中等受限于数量、质量、一致性研究的数据F反对好RCT’s,MA’s,“精心设计及进行的研究”I---------不足-----------改编自USPSTF分类医学课件5专家意见在该指南中所占的百分比05101520253035404550%ofRecommendationsNodulesCA:InitialMgtCA:Longterm医学课件6分化型甲状腺癌的外科手术治疗患者1•40岁女性，甲状腺左叶1.4cm的结节•活检：符合甲状腺乳头状癌•针对这位病人应该如何选择手术方式?•是否需要行“预防性”中央区(VI区)颈淋巴结清扫术?医学课件7甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术术语及手术分类的共识制定该共识的专家组成员:GregoryRandolph,DavidTerris,RalphTufano,SallyCarty,Quan-YangDuh,andRobertUdelsman医学课件8甲状腺癌中央区颈清扫术语及手术分类的共识•治疗性颈部淋巴结清扫术：意味着有明确的淋巴结转移（术前、术中发现或影像学表现）(临床分期N1a).•预防性颈部淋巴结清扫术：临床或影像学均未发现淋巴结转移（临床分期N0).两者的区别非常重要，因为临床可检出的淋巴结转移与显微镜下淋巴结转移所造成的影响是不一样的。•预防性清扫术是选择性清扫术的同义词。医学课件9分化型甲状腺癌的外科手术方式旧版•建议26对大多数的甲状腺癌患者，首选术式是甲状腺全切或近全切。对不伴有颈部淋巴结转移的体积小、低风险、孤立的甲状腺乳头状癌，单独甲状腺叶切除术可能已经足够。推荐级别A新版•建议26除非有手术禁忌症，对大于1厘米的甲状腺癌应该首选甲状腺全切或近全切。甲状腺患侧叶切除术对于直径<1厘米、低风险、单病灶且无头颈部放射线暴露史或无颈淋巴结转移的的甲状腺乳头状癌可能已经足够。推荐级别A医学课件10分化型甲状腺癌的甲状腺全切术HayISurgery2008医学课件11乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率Bilimoriaetal.AnnSurg2007两种术式的复发率两种术式的生存率•全国肿瘤数据库的52,173名患者•随访中位时间:70个月•43,277为甲状腺全切术(83%)，8946为甲状腺叶切除术(17%)医学课件12乳头状甲状腺癌手术切除范围影响复发率Bilimoriaetal.AnnSurg20071.011.151.241.2411.051.11.151.21.251.31.351.4<1cm>1cm1-2cm2-4cmTotalTxLobectomyAdjustedforage,race,nodalstatus,distantmetastases,RAIRx,socioeconomicstatus,Hospitalvolume,yearofdxP=.04P=.04P=.04HazardRatio医学课件13乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率Bilimoriaetal.AnnSurg20071.021.311.491.3111.11.21.31.41.51.6<1cm>1cm1-2cm2-4cmTotalTxLobectomyAdjustedforage,race,nodalstatus,distantmetastases,RAIRx,socioeconomicstatus,Hospitalvolume,yearofdxP=.009P=.04P=.04HazardRatio医学课件14分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫旧版建议27•对甲状腺乳头状癌和可疑的嗜酸细胞癌患者应考虑中央区（VI区）颈淋巴清扫术。•不伴中央区淋巴结清扫的甲状腺全切术或近全切术，可能适用于滤泡状癌；也可以用于乳头状癌和嗜酸细胞癌，但术后需给予放射性碘治疗。推荐级别B医学课件15分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫新版•建议27对累及中央或外侧颈淋巴结的患者，进行治疗性中央区颈淋巴结清扫术（VI区）的同时应行甲状腺全切术，以全面清除病灶。推荐级别B•建议27b对没有累及中央区淋巴结的乳头状甲状腺癌，特别对晚期原发肿瘤(T3或T4期)，可选择...
