遵义市第一人民医院病例分析交流病例分析遵义市第一人民医院2016-07-29遵义市第一人民医院病例分析交流病史摘要患者男，15岁，因“咳嗽1月”于2016-11-29入院。现病史：1月前受凉后出现咳嗽，咳少许黄色粘痰，不易咳出，咳嗽明显时牵扯至胸部疼痛，能忍，无畏寒、发热，无咳脓臭痰，无乏力、盗汗、消瘦，无咯血、呼吸困难，无胸闷、心悸，院外输液治疗（头孢孟多酯等）2周后无明显好转，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊以“肺部感染”收入我科。既往体健。查体：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压120/70mmHg,自动体位，安静面容，口唇无发绀，胸廓对称，双侧语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸减低，未闻及湿性啰音及哮鸣音。心腹及神经系统无阳性体征。遵义市第一人民医院病例分析交流辅助检查胸部CT（2016-11-21）：1、左肺多叶肺炎，与2016-11-10胸部CT比较，肺内炎性渗出灶较前有所吸收；2、肝实质密度减低，重度脂肪肝？肝细胞水肿待排，建议随诊。胸部CT（2016-11-28）：1、左肺肺炎，与2016-11-21胸部CT比较，左肺内病变稍减少，1月来病变吸收缓慢。2、肝实质密度弥漫性减低，肝细胞水肿？重度脂肪肝？2016.11.29门诊胸片：胸部平片未见异常；腹部B超：脂肪肝；肝功能：AST76.1U/L、ALT48U/L、ALP189.3U/L、GGT84U/L.遵义市第一人民医院病例分析交流遵义市第一人民医院病例分析交流辅助检查•血常规:WBC12.4×109/L、N%86.9%、RBC3.03×1012/L、HGB88g/L、PLT406×109/L。•血离子：K3.4mmol/L,Na133.9mmol/L,Cl94.2mmol/L,Ca1.99mmol/L,P0.95mmol/L。•肝功能示白蛋白23.3g/L•C反应蛋白130.4mg/L、血沉100.7mm/h（2天后复查91.7mm/h）遵义市第一人民医院病例分析交流•胸部CT提示：1、胸廓组成骨骨质疏松，多个椎体压缩变形，腰1椎体内高密度影；2、右肺下叶结节影；3、两肺间质性病变。•革兰氏染色：革兰氏阳性球菌、阴性球菌、阴性杆菌•CA12544.2U/ml（0-35）、CA19-9及CEA正常。•动脉血气分析(FiO229%)：PH7.527，PCO220.2mmHg，PO285.6mmHg，HCO3-16.9mmol/L，SPO297%遵义市第一人民医院病例分析交流结核抗体IgG阴性、肌钙蛋白I、BNP及心肌酶谱未见明显异常，正常心电图，尿常规、大便常规及隐血未见明显异常。遵义市第一人民医院病例分析交流遵义市第一人民医院病例分析交流遵义市第一人民医院病例分析交流诊断：1、社区获得性肺炎？2、右肺下叶结节原因：炎症？3、电解质紊乱（低钾低钠低氯低磷低钙）4、低蛋白血症5、骨质疏松？鉴别诊断：支气管内膜结核、恶性疾病（多发性骨髓瘤及实体肿瘤）、结缔组织疾病入院诊断？鉴别诊断？治疗？进一步检查？遵义市第一人民医院病例分析交流治疗：头孢孟多酯2.0gQd抗感染治疗，止咳化痰、补充电解质、营养支持等对症治疗。进一步检查：腹部及胸部CT、乳腺钼靶、妇科B超、肿瘤标记物、痰找抗酸杆菌及脱落细胞，骨髓穿刺等检查。遵义市第一人民医院病例分析交流头孢孟多酯抗感染治疗6天后患者出现发热，最高体温达38.2℃，改为莫西沙星抗感染，患者仍有发热，联合头孢哌酮舒巴坦2g静滴q8h抗感染治疗，治疗后仍有发热。遵义市第一人民医院病例分析交流进一步检查结果常规检查：复查血常规：WBC12.3×109/L、N%86.5%、RBC3.15×1012/L、HGB88g/L、PLT451×109/L，hsCRP93.45mg/L。ESR89.5mm/h。血离子未见明显异常，肝功能示白蛋白28.3g/L、肾功能示BUN8.4mmol/L(3.2-7.1)、CRE106.6umol/L。大便常规及隐血未见异常。结核相关检查：T-SPOT.TB阴性,抗酸染色未查见抗酸杆菌。真菌相关检查：真菌1，3-β-D葡聚糖检测176.4pg/ml(<100）遵义市第一人民医院病例分析交流肿瘤相关检查：MIBI亲肿瘤显像考虑良性病变。骨胳全身显像+脏器断层良性可能性大。乳腺钼靶未见肿物。肺癌肿标：未见明显异常。骨髓细胞检查：未见恶性肿瘤细胞。免疫球蛋白轻链测定及尿本周蛋白正常。免疫相关检查：抗中性粒细胞胞浆抗体1：10核周型ANCA阳性，抗髓过氧化物酶抗体阳性。遵义市第一人民医院病例分析交流进一步检查结果复查胸部及上腹部CT：1、双肺肺气肿伴两肺间质性病变，右肺下叶小结节影2、心包及双侧胸腔少量积液3、...
