anca相关小血管炎的诊治VIP专享VIP免费

ANCA相关小血管炎的诊治•系统性血管炎：以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病。根据受累血管的大小分为3类：大血管炎、中等血管炎和小血管炎。•血供丰富的器官受累明显，如肾脏、肺脏、大脑、胃肠道等•原发性小血管炎中，与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关称之为ANCA相关小血管炎（AASV），包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下型多血管炎（MPA）和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA，即以往的CSS）。AASV的分类1.显微镜下多血管炎（MPA）坏死性血管炎，MPO阳性2.肉芽肿性多血管炎（GPA，韦格纳肉芽肿WG）坏死性肉芽肿性炎，PR3阳性3.嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA，Churg-Strauss综合征，CSS）富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿性炎1临床表现•中老年为主，近一半患者为65岁以上老年人•非特异性表现发烧、乏力、体重下降、关节肌肉疼痛•多脏器受累，起病急性或隐匿,通常从局部开始发病,如GPA多首先累及上呼吸道，逐渐进展至下呼吸道和肾脏受累的系统性疾病。我国ANCA相关小血管炎的特点疾病构成WG:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）CSS:2/426（0.5%）ANCA的靶抗原84%识别MPO或PR3MPO:PR3=213:32（6.7:1)200150100500Followup(months)1.00.80.60.40.20.0Survival我国ANCA相关小血管炎的特点误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237.6（3-1460）天中位数60天23.2%为30天内确诊11.0%确诊需要1年肾、肺最常受累87.1614330.825.819.518.315.78.22020406080100Prevalence(%)小血管炎肾损害•血尿、蛋白尿、RPGN>50%–可隐袭起病–多为非少尿性–易误诊为CRF–我国最为常见的MPA患者其肾脏受累发生率更高、肾脏受累较重,肾脏可为唯一受累器官。不经治疗病情可急剧恶化。•免疫病理和电镜–Pauci-immune寡免疫复合物型•光镜–襻坏死、新月体形成–T细胞性肾小管炎和肾小管萎缩–B因子、P因子、C3d、膜攻击复合物多数患者确诊时脏器损害较重，肾脏病变常为新旧病变夹杂存在。因此往往在免疫抑制治疗后也不可避免地遗留慢性病变。影响了病人的长期预后。肺受累的表现•90%肺受累–50%肺出血–哮喘、咳嗽、痰中带血甚至咯血、呼吸困难–严重者因肺泡广泛出血发生呼吸衰竭而危及生命•胸片–阴影、结节和空洞（GPA）•易误诊为感染、肿瘤和结核–弥漫性肺泡毛细血管炎（MPA）•易误诊为感染、肺水肿ChenM,etal.AmJMedSci2009;AcceptedMPA患者胸片可显示双侧中下野小叶性炎症,或因肺泡出血呈密集的细小粉末状阴影,由肺门向肺野呈蝶形分布;高分辨率CT检查常可见肺间质纤维化征象;老年患者还常可见支气管扩张、肺大泡和肺间质病变共存。头颈部受累的表现•多数病人可分别受累•眼–“红眼病”、畏光流泪、视力下降•耳：–中耳炎：耳鸣，听力下降•鼻–鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大•咽喉–咽鼓管炎，声门下狭窄其他脏器受累•外周神经系统：约50%–多发性单神经炎–感觉过敏、迟钝•关节肌肉痛•皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑•消化道---约2/3受累。食道炎，溃疡，出血•前列腺炎，睾丸炎皮肤，肌肉和外周神经受累实验室检查•一般指标–ESR多大于100mm/h，CRP（+）–Hb低，WBC和PLT高–C3正常或偏低•特异性指标-ANCA–胞浆型（c-ANCA）多见于GPA，其靶抗原为蛋白酶3（PR3）环核型（p-ANCA）主要见于MPA，其靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）诊断，指导治疗，判断复发2.如何诊断ANCA相关小血管炎？•临床表现–非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病–多脏器受累–符合诊断标准？•病理学证据：金标准（典型的少免疫沉积性小血管炎）•ANCA–pANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：诊断AASV的特异性可高达99%鉴别诊断•AASV呈肺-肾综合征者应与Goodpasture病相鉴别。前者ANCA阳性，后者抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性；肾活检标本免疫荧光前者阴性或微量，后者IgG呈线样沿GBM分布，可协助诊断。值得注意的是，Goodpasture病患者可有约20%-30%的患者除抗GBM抗体阳性外，还可同时合并ANCA阳性。•坏死性新月体性肾炎并非AASV所特有的病理改变，狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾损害、IgA肾病、抗GBM病和细菌性心内膜炎引起的肾...