医疗过程中的质量控制吴慕蓉①①成都成电医星数字健康软件有限公司，610045，摘要本文阐述了医院医疗过程中的质量管理中的问题，并提出了医院的信息管理系统质量监控的新模式、新思路，在此基础上开发的相应管理系统。关键词医疗过程、电子病历、质量监控、病种质量分型、质量目标管理1引言医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。而医疗过程中的质量控制包括电子病历的质量监控、药品管理的质量监控、医疗护理中的质量监控、检验管理系统中的质量监控、医疗设备管理中的质量监控等一系列标准，构成了技术协作、质量评价的基础，对提高医疗质量等起到很大的促进作用。由于医疗质量直接关系到患者的生命和经济利益，同时又影响医院的信誉，所以，医院参与竞争的核心要素也是医疗质量。为了实现医院管理质量“优质、高效、低耗”的目的，全面医疗质量管理成为医院的首要任务及重中之重。在此条件下，医疗过程的质量监控在计算机中的运用已经被医院高度重视。2传统的医疗过程中的质量监控目前，全国省市各级医院医疗过程中的质量控制技术水平参差不齐，同等级医院不同专科的技术水平也存在很大差异。传统的医院质量控制，多是采用医院成立质控科,对医院的各科室的管理进行质量控制。医院对各科的质量控制的要求也主要是对医院对病历的质量监控。质控科由有经验的老医生，对已经存档的病案进行人工审查和对现科室的病历进行抽查。国内也的公司开发了对病案首页进行审查的软件。由于审查的是已归档的病案，质量检查多半只能解决病历书写格式是否完整、笔迹是否潦草等表面质量问题，并且非时实监控，故意义不大。国内部分医院也使用了自己开展和公司提供的质量控制系统,但其主要功能是以时间的质量控制和有针对的部分系统的质量控制。3医疗过程中的质量监控医疗过程涵盖了从病人入院，到病人出院，病人在医院进行的全部医疗活动过程。故医疗过程中的质量管理，而医疗过程中的质量控制的载体是电子病历。电子病历是记载病人诊疗过程和疗效好坏的最重要的文件,也是医疗质量过程中的重要文件.从病历记录中可以看出医生给予病人的治疗是否科学、合理，医疗过程中有无医疗缺陷等大量信息,对病历记载的内容不断地进行分析、归纳和总结，发扬优点，克服缺陷，才能保证医疗质量持续改进、螺旋上升。2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载要做到完成完美的医疗过程质量管理，医院的信息化管理平台的电子病历应该是结构化的电子病历。并且在医院管理平台上，应该包括如下的质量管理系统：临床路径管理系统、电子病历质量监控系统、医院等级评审系统、合理用药监控管理系统、合理输液监控管理系统、抗菌素临床应用监测系统、处方点评系统、单病种质量管控系统、危急值管理监控系统、腕带识别安全保障管理系统、医院感染监控管理系统、传染病监控管理系统、病例分型质量费用监控管理系统、数字认证等软件系统。4电子病历的质量监控电子病历系统中,内嵌的“临床路径管理系统”、“合理用药审查系统”“电子病历质量监控系统”、“合理用药监控管理系统”“合理输液监控管理系统”“抗菌素临床应用监测系统”“单病种质量管控系统”和由各科室主任和主任医生编写的各种疾病的专家化、标准化的长期医嘱组合，形成标准化的治疗方案，提高医疗质量和医嘱效率，可以减少大量医疗过程中的失误。病例模板、病历模板和病种词条使用，可快速完成病历书写和下达医嘱，极大地方便了临床医生书写病历，减轻了医生的工作压力。但也会出现严重的医疗质量问题，如：病人性别与个人史是否相符？（如男病人—有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾？（如肠麻痹病人有肠鸣活跃体检记录）；使用抗甲状腺药物时TT3或TT4检验报告低于正常值下限；诊断房室传导阻滞，但心电图报告的PR间期小于〈0.20〉等等。电子病历的质量控制系统，应包含从下面各医疗环节的信息监测、比对和控制。将病人的医疗过程和医疗的质量控制组成了一个闭环管理。实现了医院医生、科室和医院的三级质量监控管理。内容包含时限监控、缺项监控和内涵质...
